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Demasiadas pastillas, pocas preguntas
La polifarmacia es uno de esos conceptos interesantes que son básicamente desconocidos fuera de un pequeño nicho, que entiende el área, mientras que en realidad es de importancia para potencialmente casi todo el mundo.
Es el nombre técnico de la situación en que los pacientes se prescriben cinco, seis o incluso diez medicamentos simultáneamente, a menudo por una serie de médicos cuyas líneas de comunicación son inexistentes, sin que nadie se moleste en preguntar si el cóctel es beneficioso o perjudicial. El término en lenguaje llano sería sobremedicación. Y su magnitud es asombrosa.
La prescripción inadecuada de medicamentos provoca caídas, confusión, problemas de memoria y, en algunos casos, la muerte de personas. Los ingresos hospitalarios relacionados con este problema se estiman en 8,6 millones al año en toda la UE, aproximadamente la mitad de los cuales podrían haberse evitado. La falta de adherencia, debido a que los pacientes no pueden hacer un seguimiento de lo que se supone que deben tomar y cuándo, drena anualmente unos 125.000 millones de euros de los presupuestos sanitarios. Son cifras enormes y describen un fracaso casi totalmente autoinfligido.
Lo que expuso el informe irlandés sobre los CAMHS
La sobremedicación entre los ancianos ya es bastante mala, pero lo que ha estado ocurriendo en los servicios de salud mental infantil es peor, y más urgente. El Informe Final de la Etapa de Retirada del HSE sobre los CAMHS del National Kerry no es de fácil lectura. Se estaban prescribiendo medicamentos psicotrópicos al 79% de los niños de la cohorte que examinaron. La media nacional es del 39%.
Había más niños que tomaban dos o más de estos fármacos que los que tomaban uno solo, lo que va en contra de la práctica habitual de prescripción a menores en casi toda Europa.
Algunas de las combinaciones de fármacos detalladas eran también muy inusuales, y muchas se prescribieron en porcentajes muy superiores a los valores de referencia nacionales, a menudo sin tener en cuenta el peso o la estatura del niño, como exige la BNF para niños. La risperidona, un antipsicótico, se administró durante una media de 22 meses, mucho más de las 6 semanas recomendadas para tratar la irritabilidad de los niños autistas.
Entre los niños con discapacidad intelectual las cifras eran aún peores. Las tasas de prescripción alcanzaron el 94%, incluido el uso de neurolépticos en un 80% y una alta prevalencia de múltiples fármacos concurrentes. En más del 90% de estos casos no se registró ninguna evaluación de la salud física de referencia. No se trata en absoluto del tipo de fármacos que se disparan y luego se olvidan, pero el seguimiento posterior era insignificante.
El informe afirmaba claramente que las elevadas tasas de prescripción de psicotrópicos, aparentemente como alternativa a la terapia de conversación real, era un fallo clave, que provocaba daños de moderados a graves en el 89% de los casos de discapacidad intelectual examinados. Esta conclusión merecía un titular. En gran medida, no obtuvo ninguno.
Un problema que afecta a todos los países, no sólo a Kerry
Los clínicos individuales tienen cierta responsabilidad en el caso Kerry, obviamente. El informe del NKCAMHS concluyó que los psiquiatras realizaban el triple de intervenciones que el resto del equipo multidisciplinar en conjunto, no porque los psiquiatras estuvieran haciendo algo mal en sí, sino porque los psicólogos, los terapeutas ocupacionales y los logopedas simplemente no estaban allí en número suficiente. Cuando la lista de espera para la TCC es de seis meses, lo que tienes es el talonario de recetas.
Lo mismo ocurre en el cuidado de ancianos en todo el continente. Un médico de cabecera con un paciente medicado por tres o cuatro especialistas distintos no tiene realmente tiempo, y a menudo no tiene la formación ni los sistemas, para sentarse y resolver si todas esas prescripciones siguen teniendo sentido como conjunto. Cualquiera de ellas puede ser perfectamente razonable por sí sola. Cinco de ellas juntas podrían ser perjudiciales. Pero no hay nadie cuyo trabajo consista en comprobarlo, que es realmente el meollo del problema.
Y la situación de los historiales médicos vuelve a empeorar las cosas. En muchos Estados miembros, un consultor hospitalario no puede ver lo que le ha recetado un médico de cabecera, y ninguno de los dos puede ver lo que el equipo de salud mental de la comunidad le ha recetado al paciente. Así que acabas en una situación en la que nadie tiene una visión completa y el paciente es el que corre el riesgo.
Qué financió la UE y qué ocurrió después
Ha habido iniciativas financiadas por la UE para hacer frente a este problema, y algunas de ellas han funcionado. OPERAM y SENATOR intentaron crear un programa informático capaz de detectar prescripciones dudosas basándose en criterios clínicos establecidos, y en algunos entornos consiguieron reducir la prescripción inadecuada en un 37%. Menos reacciones adversas a los medicamentos, menos personas hospitalizadas sin motivo.
El problema, como suele ocurrir con la investigación sanitaria financiada por la UE, es lo que ocurrió cuando se acabó el dinero. Los proyectos se cerraron. Se escribieron los informes. Los responsables políticos los mencionaron en sus discursos. Y muy poco cambió a nivel de la práctica clínica real, que es lo que importa. La farmacogenómica -la idea de poder utilizar el perfil genético de una persona para predecir cómo reaccionará a una determinada combinación de fármacos- suena muy bien, pero para que funcione necesita historias clínicas electrónicas integradas, y la mayoría de los Estados miembros aún no las tienen. En este punto es como comprar un sistema de radar pero no confiar en el software y, por tanto, no poder girarlo. Algo que, por supuesto, un estado miembro de la UE nunca haría. La inversión necesaria para construirlos no ha llegado y, sinceramente, no hay muchos indicios de que vaya a llegar.
La OMS se fijó el objetivo de reducir a la mitad los daños relacionados con la medicación para 2030. En la forma actual, eso no está ocurriendo.
Lo que realmente podría cambiar las cosas
Parte de lo que hay que hacer aquí no requeriría años de disputas legislativas, sólo la voluntad política de hacerlo y una inversión relativamente modesta.
Para empezar, revisiones anuales obligatorias de la medicación en atención primaria, para cualquier persona con cinco o más recetas, a cargo de un farmacéutico que trabaje junto al médico de cabecera. Sabemos que esto funciona porque la UE ya ha financiado proyectos que lo han demostrado.
Luego está la deprescripción: el proceso estructurado de reducir o suspender realmente los fármacos que ya no se necesitan. Esto debe convertirse en rutina, no en algo que un puñado de entusiastas haga al margen. Los médicos, tanto en los hospitales como en la práctica general, necesitan una formación adecuada para reconocer cuándo un montón de medicamentos ha cruzado la línea de lo útil a lo perjudicial. Y hay que informar a los propios pacientes, en un lenguaje sencillo, de lo que toman, por qué y cuáles son las alternativas. La mayoría de ellos no reciben nada de eso actualmente.
Lo que ocurrió en Kerry es, si lo desmenuzas, una historia sobre medicación que llena el vacío dejado por unos servicios de terapia que no están suficientemente bien financiados. Más equipos multidisciplinares y listas de espera más cortas para el tratamiento psicológico harían más por solucionar la prescripción inadecuada en salud mental que cualquier cantidad de auditorías retrospectivas. Y en el caso concreto de los niños con discapacidad intelectual, debería ser obligatoria la supervisión de lo que se prescribe por parte de un especialista. Ni opcional, ni recomendable
Esto es importante ahora porque suscita una clara preocupación en relación con el tratamiento de los niños tutelados, pero también debemos tener en cuenta que Europa está envejeciendo -en2050 uno de cada cuatro europeos tendrá más de 65 años- y una población que envejece es una población que utiliza cada vez más múltiples medicamentos. El informe del NKCAMHS es un cuento con moraleja sobre lo que ocurre cuando las prácticas de prescripción superan a la supervisión, y sus lecciones se aplican mucho más allá de los servicios de salud mental infantil de un condado irlandés.
Disponer de medicamentos es necesario -y Dios sabe que Europa está luchando por ello-, pero en última instancia puede que garantizar que se utilicen bien sea la parte más difícil.