Polifarmacia în asistența medicală din Europa

Prea multe pastile, prea puține întrebări

Polifarmacia este unul dintre acele concepte interesante care este practic necunoscut în afara unei nișe restrânse, care înțelege domeniul, în timp ce este de fapt important pentru aproape toată lumea.

Acesta este numele tehnic pentru situația în care pacienților li se prescriu cinci, șase sau chiar zece medicamente simultan, adesea de către o serie de medici ale căror linii de comunicare sunt inexistente, fără ca nimeni să se deranjeze să întrebe dacă cocktailul este benefic sau dăunător. Termenul simplu ar fi supramedicație. Iar amploarea acesteia este uluitoare.

Prescrierea necorespunzătoare a medicamentelor provoacă căderi, confuzie, probleme de memorie și, în unele cazuri, ucide oameni. Numărul internărilor în spital legate de această problemă este estimat la 8,6 milioane pe an în UE, dintre care aproximativ jumătate ar fi putut fi evitate. Lipsa de aderență, deoarece pacienții nu pot ține evidența a ceea ce ar trebui să ia și când, consumă anual aproximativ 125 de miliarde EUR din bugetele de sănătate. Acestea sunt cifre enorme și descriu un eșec care este aproape în întregime autoprovocat.

Ce a dezvăluit raportul CAMHS din Irlanda

Medicația excesivă în rândul persoanelor în vârstă este destul de gravă, dar ceea ce se întâmplă în serviciile de sănătate mintală pentru copii este mai rău și mai urgent. Raportul final al etapei de rechemare a HSE privind CAMHS Național Kerry nu este o lectură ușoară. Medicamentele psihotrope au fost prescrise la 79% dintre copiii din cohorta examinată. Media națională este de 39 %.

Mai mulți copii au luat două sau mai multe astfel de medicamente decât unul singur, ceea ce contravine practicilor standard de prescriere a medicamentelor pentru minori cam peste tot în Europa.

Unele dintre combinațiile de medicamente detaliate au fost, de asemenea, extrem de neobișnuite, iar multe au fost prescrise la rate mult peste valorile de referință naționale, adesea fără a se lua în considerare greutatea sau înălțimea copilului, așa cum cere BNF pentru copii. Risperidona, un antipsihotic, a fost administrat în medie timp de 22 de luni, mult mai mult decât cele 6 săptămâni de utilizare recomandate pentru gestionarea iritabilității la copiii cu autism.

În rândul copiilor cu dizabilități intelectuale, cifrele erau și mai rele. Ratele de prescriere au ajuns la 94%, inclusiv utilizarea neurolepticelor la 80% și o prevalență ridicată a mai multor medicamente concomitente. În peste 90 % din aceste cazuri, nu a existat nicio evaluare de bază a sănătății fizice. Acestea nu sunt genul de medicamente pe care să le administrezi și apoi să le uiți, dar monitorizarea ulterioară a fost neglijabilă.

Raportul a afirmat în mod clar că ratele ridicate de prescriere a psihotropelor, aparent ca o alternativă la terapia prin discuții, au fost un eșec cheie, ducând la daune moderate sau majore în 89% din cazurile de dizabilitate intelectuală examinate. Această constatare ar fi meritat un titlu de primă pagină. În mare parte, nu a primit niciunul.

O problemă care vizează mai multe țări, nu doar Kerry

În cazul Kerry, este evident că medicii individuali poartă o anumită responsabilitate. Raportul NKCAMHS a constatat că psihiatria a realizat intervenții triple față de restul echipei multidisciplinare la un loc, nu pentru că psihiatrii ar fi făcut ceva greșit în sine, ci pentru că psihologii, tehnicienii și logopedii pur și simplu nu erau acolo în număr suficient. Atunci când lista de așteptare pentru CBT este de șase luni, ceea ce ai este un rețetar.

Același lucru se întâmplă și în îngrijirea bătrânilor de pe întregul continent. Un medic de familie care are un pacient care ia medicamente de la trei sau patru specialiști diferiți nu are timp și, adesea, nu are pregătirea sau sistemele necesare pentru a stabili dacă toate aceste rețete mai au sens ca pachet. Oricare dintre ele ar putea fi perfect rezonabilă de una singură. Cinci dintre ele împreună ar putea face rău. Dar nu există nimeni a cărui sarcină este să verifice, ceea ce este de fapt miezul problemei.

Iar situația înregistrărilor medicale înrăutățește din nou situația. În multe state membre, un consultant de spital nu poate vedea ce a prescris un medic de familie și nici unul dintre aceștia nu poate vedea ce a prescris echipa de sănătate mintală din comunitate pacientului. Astfel, se ajunge la o situație în care nimeni nu are o imagine completă, iar pacientul este cel care suportă riscul.

Ce a finanțat UE și ce s-a întâmplat în continuare

S-au depus eforturi finanțate de UE pentru a aborda această problemă, iar unele dintre ele chiar au funcționat. OPERAM și SENATOR au încercat să creeze un software care să semnaleze prescripțiile necorespunzătoare pe baza unor criterii clinice stabilite, iar în anumite medii au reușit să reducă prescripțiile necorespunzătoare cu 37%. Mai puține reacții adverse la medicamente, mai puțini oameni care ajung în spital fără niciun motiv întemeiat.

Problema, așa cum se întâmplă adesea cu cercetarea în domeniul sănătății finanțată de UE, este ce s-a întâmplat atunci când banii s-au oprit. Proiectele s-au încheiat. Rapoartele au fost redactate. Factorii de decizie politică le-au menționat în discursuri. Și foarte puține s-au schimbat la nivelul practicii clinice reale, care este partea care contează. Farmacogenomica – ideea că s-ar putea utiliza profilul genetic al unei persoane pentru a prezice cum va reacționa la o anumită combinație de medicamente – sună grozav, dar pentru a funcționa are nevoie de dosare electronice de sănătate integrate, iar majoritatea statelor membre nu dispun încă de acestea. În acest moment, este ca și cum ai cumpăra un sistem radar, dar nu ai încredere în software și, prin urmare, nu îl poți activa. Un lucru pe care, desigur, un stat membru al UE nu l-ar face niciodată. Investițiile necesare pentru a le construi nu au fost realizate și, sincer, nu există prea multe semne că vor fi realizate.

OMS și-a stabilit obiectivul de a reduce la jumătate daunele legate de medicamente până în 2030. În forma actuală, acest lucru nu se va întâmpla.

Ce ar putea schimba de fapt lucrurile

O parte din ceea ce trebuie să se întâmple aici nu ar necesita ani de luptă legislativă, ci doar voința politică de a face acest lucru și investiții relativ modeste.

Pentru început, revizuiri anuale obligatorii ale medicației în cadrul asistenței medicale primare, pentru toți cei care primesc cinci sau mai multe rețete, efectuate de un farmacist alături de medicul de familie. Știm că acest lucru funcționează, deoarece UE a finanțat deja proiecte care au demonstrat acest lucru.

Apoi, există deprescrierea – procesul structurat de reducere sau întrerupere efectivă a medicamentelor care nu mai sunt necesare. Acest lucru trebuie să devină o rutină, nu ceva ce o mână de entuziaști fac pe margine. Medicii, atât cei din spitale, cât și cei din medicină generală, au nevoie de o formare adecvată pentru a recunoaște când o grămadă de medicamente a trecut de la a ajuta la a dăuna. Iar pacienților înșiși trebuie să li se spună, într-un limbaj simplu, ce iau, de ce și care sunt alternativele. Cei mai mulți dintre ei nu primesc nimic din toate acestea în acest moment.

Ceea ce s-a întâmplat în Kerry este, atunci când o luăm de la capăt, o poveste despre medicamente care umplu golul lăsat de serviciile de terapie care nu sunt suficient de bine finanțate. Mai multe echipe multidisciplinare și liste de așteptare mai scurte pentru tratamentul psihologic ar face mai mult pentru a remedia prescrierea inadecvată în domeniul sănătății mintale decât orice cantitate de audit retrospectiv. Iar pentru copiii cu dizabilități intelectuale în special, ar trebui să fie obligatorie supravegherea de către un consultant specializat a ceea ce se prescrie. Nu opțional, nu recomandat

Această problemă este actuală deoarece ridică preocupări clare cu privire la tratamentul copiilor aflați în îngrijire, dar trebuie să luăm în considerare și faptul că Europa îmbătrânește – pânăîn 2050, unul din patru europeni va avea peste 65 de ani – iar o populație îmbătrânită este o populație care utilizează din ce în ce mai multe medicamente. Raportul NKCAMHS este un avertisment cu privire la ceea ce se întâmplă atunci când practicile de prescriere depășesc supravegherea, iar lecțiile sale se aplică mult dincolo de serviciile de sănătate mintală pentru copii dintr-un județ irlandez.

Punerea la dispoziție a medicamentelor este necesară – și Dumnezeu știe că Europa se străduiește în acest sens – dar, în cele din urmă, poate că partea cea mai dificilă este să ne asigurăm că acestea sunt bine utilizate.