Полифармация в европейското здравеопазване

Твърде много хапчета, недостатъчно въпроси

Полифармацията е една от онези интересни концепции, които са почти непознати извън малката ниша, която разбира от тази област, а всъщност са от значение за почти всички.

Това е техническото наименование на ситуацията, при която на пациентите се предписват едновременно пет, шест или дори десет лекарства, често от няколко лекари, между които няма никаква комуникация, и никой не си прави труда да попита дали коктейлът е полезен или вреден. На английски език терминът „over-medication“ (свръхлекарства) е по-разбираем. И мащабите на това са поразителни.

Неправилното предписване на лекарства води до падания, объркване, проблеми с паметта, а в някои случаи и до смърт. Хоспитализациите, свързани с този проблем, се оценяват на 8,6 милиона годишно в ЕС, като приблизително половината от тях биха могли да бъдат избегнати. Неприемането на лекарства, тъй като пациентите не могат да следят какво и кога трябва да приемат, отнема около 125 милиарда евро от бюджета за здравеопазване годишно. Това са огромни цифри, които описват неуспех, който почти изцяло се дължи на самия пациент.

Какво разкрива докладът за CAMHS на Ирландия

Свръхлечението сред възрастните хора е достатъчно лошо, но това, което се случва в детските психиатрични служби, е по-лошо и по-належащо. Окончателният доклад на HSE за етапа на отзоваване на Националната CAMHS в Кери не е лесен за четене. Психотропни медикаменти са били предписвани на 79 % от децата в изследваната група. Средната стойност за страната е 39 %.

Повече деца са приемали две или повече такива лекарства, отколкото едно, което е в противоречие със стандартната практика за предписване на лекарства на непълнолетни почти навсякъде в Европа.

Някои от подробно описаните лекарствени комбинации също бяха много необичайни, а много от тях бяха предписани в количества, значително надвишаващи националните референтни стойности, често без да се вземат предвид теглото или ръстът на детето, както се изисква в БНФ за деца. Рисперидон, антипсихотик, е бил прилаган средно 22 месеца, което е много повече от препоръчителните 6 седмици за овладяване на раздразнителността при деца с аутизъм.

При децата с интелектуални затруднения показателите са още по-лоши. Процентът на предписване на лекарства достига 94 %, като 80% от тях са невролептици, а често се използват едновременно множество лекарства. В над 90 % от тези случаи не е регистрирана начална оценка на физическото здраве. Това съвсем не са лекарства, които се изписват и се забравят, но последващият мониторинг е бил незначителен.

В доклада ясно се посочва, че високите нива на предписване на психотропни лекарства, които изглежда са алтернатива на реалната терапия с разговори, са основен недостатък, който води до умерени или големи вреди в 89% от разгледаните случаи на интелектуална недостатъчност. Тази констатация заслужаваше да бъде поставена на челно място. До голяма степен тя не получи такъв.

Проблем, който обхваща не само Кери, но и други държави

Очевидно е, че в случая с Кери известна отговорност носят отделните лекари. В доклада на NKCAMHS се посочва, че психиатрията е предоставяла три пъти повече интервенции от останалите членове на мултидисциплинарния екип, взети заедно, не защото психиатрите са правили нещо лошо, а защото психолозите, специалистите по образна диагностика и логопедите просто не са били достатъчно на брой. Когато списъкът на чакащите за CBT е дълъг шест месеца, това, с което разполагате, е блокчето с рецепти.

Същото се случва и с грижите за възрастни хора на целия континент. Общопрактикуващият лекар, чийто пациент приема лекарства от трима или четирима различни специалисти, наистина няма време, а често няма и обучението или системите, за да седне и да прецени дали всички тези рецепти все още имат смисъл като пакет. Всяко едно от тях може да е напълно разумно само по себе си. Пет от тях заедно обаче могат да нанесат вреда. Но няма кой да провери това, което всъщност е същината на проблема.

А ситуацията със здравните досиета отново се влошава. В много страни членки консултантът в болницата не може да види какво е предписал личният лекар и никой от тях не може да види какво е назначил на пациента екипът за психично здраве в общността. Така се стига до ситуация, в която никой не разполага с пълната картина, а рискът се носи от пациента.

Какво финансира ЕС и какво се случи след това

За решаването на този проблем бяха положени усилия, финансирани от ЕС, и някои от тях действително дадоха резултат. OPERAM и SENATOR се опитаха да създадат софтуер, който може да сигнализира за съмнителни рецепти въз основа на установени клинични критерии, и в някои условия успяха да намалят неподходящите рецепти с 37 %. По-малко лоши лекарствени реакции, по-малко хора, които се озовават в болница без основателна причина.

Проблемът, както често се случва с финансираните от ЕС здравни изследвания, е какво се случва, когато парите спрат. Проектите бяха прекратени. Докладите бяха написани. Политиците се позовават на тях в речите си. И много малко се промени на нивото на реалната клинична практика, което е най-важното. Фармакогеномиката – идеята, че може да се използва генетичният профил на човека, за да се предвиди как той ще реагира на определена комбинация от лекарства – звучи чудесно, но за да работи, са необходими интегрирани електронни здравни досиета, а повечето държави-членки все още нямат такива. На този етап това е все едно да си купиш радарна система, но да не се довериш на софтуера и да не можеш да я включиш. Нещо, което, разбира се, една държава-членка на ЕС никога не би направила. Инвестициите, необходими за изграждането им, не са осигурени и, честно казано, няма много признаци, че ще бъдат осигурени.

СЗО си е поставила за цел до 2030 г. да намали наполовина вредите, свързани с лекарствата. В сегашния си вид това не се случва.

Какво всъщност може да промени нещата

Някои от нещата, които трябва да се случат тук, няма да изискват години на законодателни спорове, а само политическа воля да се направят и сравнително скромни инвестиции.

Като начало, задължителни годишни прегледи на лекарствата в първичната медицинска помощ за всички, които имат пет или повече рецепти, извършвани от фармацевт, който работи заедно с личния лекар. Знаем, че това работи, защото ЕС вече финансира проекти, които го доказаха.

След това има депресиране – структурираният процес на действително намаляване или спиране на лекарствата, които вече не са необходими. Това трябва да се превърне в рутина, а не в нещо, което шепа ентусиасти правят в периферията. Лекарите, както в болниците, така и в общата практика, се нуждаят от подходящо обучение, за да разпознават кога един куп лекарства е преминал границата от това да помага към това да вреди. А на самите пациенти трябва да се обяснява на разбираем език какво приемат, защо и какви са алтернативите. В момента повечето от тях не получават нищо от това.

Това, което се случи в Кери, е история за медикаменти, които запълват празнината, оставена от терапевтичните услуги, които не са достатъчно добре финансирани. Повече мултидисциплинарни екипи и по-кратки списъци на чакащите за психологическо лечение биха допринесли повече за решаване на проблема с неподходящото предписване на лекарства в областта на психичното здраве, отколкото всякакви ретроспективни одити. А специално за децата с интелектуални затруднения трябва да се въведе задължителен контрол от страна на специалисти-консултанти върху това, което се предписва. Не е задължително, не е препоръчително.

Този въпрос е актуален, тъй като поражда ясни опасения относно лечението на децата, полагащи грижи, но трябва да се има предвид и фактът, че Европа застарява – до2050 г. всеки четвърти европеец ще бъде на възраст над 65 години – а застаряващото население е население, което все по-често използва множество лекарства. Докладът на NKCAMHS е предупредителен разказ за това какво се случва, когато практиките на предписване на лекарства изпреварват надзора, и поуките от него се отнасят далеч отвъд услугите за психично здраве на деца в един ирландски окръг.

Осигуряването на достъп до лекарствата е необходимо – и Бог знае, че Европа се бори за това – но в крайна сметка може би по-трудната част е да се гарантира, че те се използват добре.