Polyfarmacie v evropském zdravotnictví

Příliš mnoho pilulek, málo otázek

Polyfarmacie je jedním z těch zajímavých pojmů, který je v podstatě neznámý mimo úzkou niku, která této oblasti rozumí, a přitom je ve skutečnosti důležitý téměř pro každého.

Je to odborný název pro situaci, kdy pacientům předepisuje pět, šest nebo dokonce deset léků současně, často řada lékařů, mezi nimiž neexistuje žádná komunikace, a nikdo se neobtěžuje zeptat, zda je koktejl prospěšný nebo škodlivý. V angličtině by se tomu říkalo over-medication. A její rozsah je ohromující.

Nevhodné předepisování léků způsobuje pády, zmatenost, problémy s pamětí a v některých případech i smrt. Počet hospitalizací spojených s tímto problémem se v EU odhaduje na 8,6 milionu ročně, přičemž zhruba polovině z nich by se dalo předejít. Nedodržování léčby, protože pacienti nemají přehled o tom, co a kdy mají užívat, odčerpává ze zdravotnických rozpočtů odhadem 125 miliard eur ročně. To jsou obrovská čísla, která popisují selhání, jež si téměř výhradně způsobujeme sami.

Co odhalila irská zpráva CAMHS

Nadměrná medikace u starších lidí je dost špatná, ale to, co se děje v oblasti péče o duševní zdraví dětí, je ještě horší a naléhavější. Závěrečná zpráva HSE o fázi odvolání národní Kerry CAMHS není snadné čtení. Psychotropní léky byly předepisovány 79 % dětí ve zkoumané kohortě. Celostátní průměr je 39 %.

Více dětí užívalo dva a více takových léků než jeden, což je v rozporu s běžnou praxí předepisování léků nezletilým prakticky všude v Evropě.

Některé z podrobně popsaných kombinací léků byly také velmi neobvyklé a mnohé z nich byly předepisovány v míře výrazně převyšující národní referenční hodnoty, často bez ohledu na hmotnost nebo výšku dítěte, jak to vyžaduje BNF pro děti. Risperidon, antipsychotikum, byl podáván v průměru 22 měsíců, což je mnohem déle než 6 týdnů doporučených ke zvládnutí podrážděnosti u dětí s autismem.

Mezi dětmi s mentálním postižením byla čísla ještě horší. Míra předepisování dosáhla 94 %, včetně užívání neuroleptik v 80 % a vysoké prevalence souběžného užívání více léků. U více než 90 % těchto případů nebylo zaznamenáno žádné základní hodnocení fyzického zdraví. Nejedná se o léky, které by bylo možné vysadit a zapomenout na ně, ale následné sledování bylo zanedbatelné.

Zpráva jasně uvádí, že klíčovým nedostatkem je vysoká míra předepisování psychotropních látek, které jsou zdánlivě alternativou skutečné terapie rozhovorem, což vedlo ke středně závažným až závažným škodám v 89 % zkoumaných případů mentálního postižení. Toto zjištění si zaslouží titulky v novinách. Z velké části se mu ho nedostalo.

Problém, který se týká všech zemí, nejen Kerryho.

V případě Kerryho samozřejmě nesou určitou odpovědnost jednotliví lékaři. Zpráva NKCAMHS zjistila, že psychiatrie poskytovala třikrát více intervencí než zbytek multidisciplinárního týmu dohromady, ne proto, že by psychiatři jako takoví dělali něco špatně, ale proto, že psychologové, OT a logopedi tam prostě nebyli v dostatečném počtu. Když je čekací listina na CBT dlouhá půl roku, máte k dispozici blok s recepty.

Totéž se odehrává v péči o seniory na celém kontinentu. Praktický lékař s pacientem, který užívá léky od tří nebo čtyř různých specialistů, nemá čas a často ani školení nebo systém, aby si sedl a zjistil, zda všechny tyto předpisy mají ještě smysl jako celek. Kterýkoli z nich může být sám o sobě naprosto rozumný. Pět z nich dohromady však může způsobit škodu. Ale není nikdo, kdo by to měl za úkol kontrolovat, což je vlastně jádro problému.

A situace se zdravotnickými záznamy ji opět zhoršuje. Ve spoustě členských států nevidí nemocniční konzultant, co mu předepsal praktický lékař, a ani jeden z nich nevidí, co pacientovi nasadil komunitní tým pro duševní zdraví. Takže nakonec dochází k situaci, kdy nikdo nemá úplný přehled a riziko nese pacient.

Co financovala EU a co se dělo dál

Na řešení tohoto problému byly vynaloženy prostředky z fondů EU a některé z nich skutečně fungovaly. Společnosti OPERAM a SENATOR se pokusily vytvořit software, který by na základě stanovených klinických kritérií upozorňoval na pochybné předpisy, a v některých zařízeních se jim podařilo snížit počet nevhodně předepsaných léků o 37 %. Méně špatných reakcí na léky, méně lidí, kteří bezdůvodně končí v nemocnici.

Problémem je, jak už to u zdravotnického výzkumu financovaného EU bývá, co se stalo, když se peníze přestaly vyplácet. Projekty skončily. Zprávy byly napsány. Politici se na ně odvolávali ve svých projevech. Na úrovni skutečné klinické praxe, na které záleží, se toho změnilo jen velmi málo. Farmakogenomika – myšlenka, že by bylo možné využít genetický profil člověka k předpovědi, jak bude reagovat na určitou kombinaci léků – zní skvěle, ale k jejímu fungování je třeba integrovaných elektronických zdravotních záznamů, které většina členských států zatím nemá. V tuto chvíli je to jako koupit si radarový systém, ale nedůvěřovat softwaru, a tak s ním neumět zatočit. Něco, co by samozřejmě členský stát EU nikdy neudělal. Investice potřebné k jejich vybudování se zatím neobjevily a upřímně řečeno, nic moc nenasvědčuje tomu, že se objeví.

WHO si stanovila cíl snížit do roku 2030 škody způsobené léky na polovinu. V současné podobě se to nepodaří.

Co by mohlo věci změnit

To, co by se zde mělo stát, by nevyžadovalo roky legislativních tahanic, ale jen politickou vůli a relativně skromné investice.

Pro začátek povinné každoroční kontroly léků v primární péči pro všechny, kdo mají pět a více receptů, které by prováděl lékárník spolu s praktickým lékařem. Víme, že to funguje, protože EU již financovala projekty, které to prokázaly.

Pak je tu depistáž – strukturovaný proces skutečného snižování nebo vysazování léků, které již nejsou potřeba. To se musí stát rutinou, ne něčím, co dělá hrstka nadšenců na okraji. Lékaři v nemocnicích i ve všeobecné praxi potřebují řádné školení, aby dokázali rozpoznat, kdy hromada léků překročila hranici, kdy už nepomáhají, ale škodí. A samotným pacientům je třeba srozumitelně říci, co užívají, proč a jaké jsou alternativy. Většině z nich se toho v současné době nedostává.

To, co se stalo v Kerry, je, když se to vezme zpět, příběh o lécích, které vyplňují mezeru po nedostatečně financovaných terapeutických službách. Více multidisciplinárních týmů a kratší čekací lhůty na psychologickou léčbu by pomohly napravit nevhodné předepisování léků v oblasti duševního zdraví více než jakékoli retrospektivní audity. A konkrétně u dětí s mentálním postižením by měl být povinný odborný dohled konzultantů nad tím, co se předepisuje. Ne volitelný, ne doporučený

Na tom nyní záleží, protože to vyvolává jasné obavy ohledně léčby dětí v péči, ale musíme také vzít v úvahu, že Evropa stárne – v roce2050 bude každý čtvrtý Evropan starší 65 let – a stárnoucí populace je populace, která stále častěji užívá více léků. Zpráva NKCAMHS je varovným příběhem o tom, co se stane, když předepisovací praxe předčí dohled, a její poučení platí daleko více než jen pro služby duševního zdraví dětí v jednom irském hrabství.

Zajištění dostupnosti léků je nezbytné – a bůh ví, že s tím Evropa bojuje -, ale nakonec je možná obtížnější zajistit, aby byly dobře používány.