Polyfarmaci i Europas hälso- och sjukvård

För många piller, för få frågor

Polyfarmaci är ett av dessa intressanta koncept som i princip är okänt utanför en liten nisch som förstår området, samtidigt som det faktiskt är av betydelse för potentiellt nästan alla.

Det är det tekniska namnet på den situation där patienter ordineras fem, sex eller till och med tio läkemedel samtidigt, ofta av en rad läkare vars kommunikationsvägar är obefintliga, utan att någon bryr sig om att fråga om cocktailen är nyttig eller skadlig. Den engelska termen för detta är övermedicinering. Och omfattningen av detta är häpnadsväckande.

Felaktig förskrivning av läkemedel orsakar fallolyckor, förvirring, minnesproblem och i vissa fall dödsfall. Antalet sjukhusinläggningar på grund av detta problem beräknas uppgå till 8,6 miljoner per år i EU, varav ungefär hälften hade kunnat undvikas. Bristande följsamhet, som beror på att patienterna inte kan hålla reda på vad de ska ta och när, beräknas dra in 125 miljarder euro från sjukvårdsbudgetarna varje år. Det är enorma siffror och de beskriver ett misslyckande som nästan helt och hållet är självförvållat.

Vad Irlands CAMHS-rapport avslöjade

Övermedicinering bland äldre är illa nog, men det som har hänt inom mentalvården för barn är värre och mer brådskande. HSE: s Final Recall Stage Report on the National Kerry CAMHS är inte lätt att läsa. Psykotropa läkemedel ordinerades till 79% av barnen i den kohort de undersökte. Det nationella genomsnittet är 39%.

Fler barn stod på två eller fler sådana läkemedel än på ett enda, vilket går stick i stäv med hur förskrivningspraxis för minderåriga ser ut i stort sett överallt annars i Europa.

Vissa av de läkemedelskombinationer som beskrivs var också mycket ovanliga, och många förskrevs i mängder som låg långt över nationella riktmärken, ofta utan hänsyn till barnets vikt eller längd, vilket BNF för barn kräver. Risperidon, ett antipsykotiskt läkemedel, gavs i genomsnitt under 22 månader, vilket är mycket längre än de 6 veckor som rekommenderas för att hantera irritabilitet hos barn med autism.

Bland barn med intellektuell funktionsnedsättning var siffrorna ännu värre. Förskrivningsgraden uppgick till 94%, inklusive användning av neuroleptika i 80% och en hög förekomst av flera samtidiga läkemedel. I över 90% av dessa fall fanns ingen registrerad baslinje för bedömning av den fysiska hälsan. Det här är verkligen inte den typ av läkemedel som man sätter in och sedan glömmer bort, utan den efterföljande övervakningen var försumbar.

I rapporten angavs tydligt att den höga förskrivningen av psykofarmaka, till synes som ett alternativ till faktisk samtalsterapi, var en viktig brist som ledde till måttlig eller stor skada i 89 procent av de granskade fallen av intellektuell funktionsnedsättning. Detta resultat förtjänade att bli en huvudnyhet. Det fick det i stort sett inte.

Ett problem som sträcker sig över länder, inte bara Kerry

Enskilda läkare bär naturligtvis ett visst ansvar i Kerry-fallet. I NKCAMHS-rapporten konstaterades att psykiatrin levererade tre gånger så många insatser som resten av det multidisciplinära teamet tillsammans, inte för att psykiatrikerna gjorde något fel i sig, utan för att psykologerna, terapeuterna och logopederna helt enkelt inte fanns där i tillräckligt antal. När väntelistan för KBT är sex månader lång är receptblocket det enda man har.

Samma sak utspelar sig inom äldreomsorgen över hela kontinenten. En allmänläkare med en patient som får mediciner från tre eller fyra olika specialister har inte riktigt tid, och ofta inte heller utbildning eller system, för att sätta sig ner och fundera över om alla dessa recept fortfarande är meningsfulla som ett paket. Var och en av dem kan vara helt rimlig på egen hand. Fem av dem tillsammans kanske gör skada. Men det finns ingen vars jobb det är att kontrollera, vilket verkligen är problemets kärna.

Och situationen med sjukjournaler gör det ännu värre. I många medlemsländer kan en sjukhusläkare inte se vad en allmänläkare har ordinerat, och ingen av dem kan se vad den kommunala psykvården har satt patienten på. Så det slutar med en situation där ingen har hela bilden och patienten är den som bär risken.

Vad EU finansierade och vad som hände sedan

Det har gjorts EU-finansierade insatser för att ta itu med detta, och några av dem har faktiskt fungerat. OPERAM och SENATOR försökte bygga programvara som kunde flagga för tvivelaktiga förskrivningar baserat på etablerade kliniska kriterier, och i vissa miljöer lyckades de minska olämplig förskrivning med 37 %. Färre dåliga läkemedelsreaktioner, färre människor som hamnar på sjukhus utan anledning.

Problemet, som så ofta är fallet med EU-finansierad hälsoforskning, är vad som hände när pengarna tog slut. Projekten avslutades. Rapporterna skrevs. Politikerna hänvisade till dem i sina tal. Och mycket lite förändrades när det gäller faktisk klinisk praxis, vilket är den del som är viktig. Farmakogenomik – tanken att man kan använda någons genetiska profil för att förutsäga hur de kommer att reagera på en viss kombination av läkemedel – låter bra, men det kräver integrerade elektroniska patientjournaler för att fungera, och de flesta medlemsländer har inte sådana ännu. I nuläget är det som att köpa ett radarsystem men inte lita på programvaran och därför inte kunna vrida på den. Något som ett EU-medlemsland naturligtvis aldrig skulle göra. De investeringar som krävs för att bygga dem har inte kommit och ärligt talat finns det inte mycket som tyder på att de kommer att göra det.

WHO har satt som mål att halvera läkemedelsrelaterade skador till 2030. Så som det ser ut nu kommer det inte att ske.

Vad som faktiskt skulle kunna förändra saker och ting

En del av det som behöver hända här skulle inte kräva åratal av lagstiftningstvister, bara den politiska viljan att faktiskt göra det och en relativt blygsam investering.

Till att börja med obligatoriska årliga läkemedelsgenomgångar i primärvården, för alla som har fem eller fler recept, som sköts av en farmaceut som sitter bredvid läkaren. Vi vet att detta fungerar eftersom EU redan har finansierat projekt som bevisat det.

Sedan har vi utsättning av läkemedel – den strukturerade processen att faktiskt minska eller sluta använda läkemedel som inte längre behövs. Det måste bli rutin, inte något som en handfull entusiaster gör i marginalen. Läkare, både på sjukhus och i allmänpraktik, behöver ordentlig utbildning i att känna igen när en hög med mediciner har gått från att hjälpa till att skada. Och patienterna själva måste få veta, på ett enkelt språk, vad de tar, varför och vilka alternativen är. De flesta av dem får inte något av detta just nu.

Det som hände i Kerry är, när man ser tillbaka, en historia om att läkemedel fyller det tomrum som uppstår när terapitjänsterna inte finansieras tillräckligt väl. Fler multidisciplinära team och kortare väntelistor för psykologisk behandling skulle göra mer för att åtgärda olämplig förskrivning inom mentalvården än någon retrospektiv revision. Och just för barn med intellektuella funktionsnedsättningar borde det vara obligatoriskt med specialistkonsultövervakning av vad som förskrivs. Inte valfritt, inte rekommenderat

Men vi måste också ta hänsyn till att Europa åldras– 2050 kommer en av fyra européer att vara över 65 år – och en åldrande befolkning är en befolkning som i allt högre grad använder flera olika mediciner. NKCAMHS-rapporten är en varnande berättelse om vad som händer när förskrivningspraxis överträffar tillsynen, och dess lärdomar gäller långt bortom mentalvårdstjänster för barn i ett irländskt län.

Det är nödvändigt att göra läkemedel tillgängliga – och gudarna ska veta att Europa kämpar med detta – men i slutändan kan det vara så att det är svårare att se till att de används på rätt sätt.