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Los costes sanitarios entre los Estados miembros de la UE han pasado de ser históricamente bajos, o inexistentes si nos remontamos a la Inglaterra dickensiana, a consumir ahora porcentajes sustanciales del PIB global. Occidente, salvo Estados Unidos, se ha comprometido cada vez más a proporcionar a la población una asistencia sanitaria de bajo o nulo coste.
En el Reino Unido se argumenta que esto se produjo debido a que la II Guerra Mundial provocó la necesidad de que el gobierno «recompensara» a la población por su participación en la matanza -al parecer, no todos compartían el aprecio de Ernst Jünger por el buen tiempo de las guerras- y se ocupara de los heridos en ella. Cabe esperar que esa dinámica, gran número de heridos que habían luchado por su país y esperaban que su país luchara ahora por ellos, se reprodujera en la mayoría de los países europeos tras el fin de la guerra.
Es un cambio interesante respecto al trato que recibían los veteranos tras guerras anteriores y hasta el comienzo de la 1ª Guerra Mundial. Los relatos contemporáneos, las novelas, los poemas, etc., hablan con frecuencia de la visión del veterano mutilado reducido a un mendigo. Pero estamos divagando.
De todos modos, los datos muestran ahora que la asistencia sanitaria consume más del 10% del PIB nacional en toda Europa, y es probable que la tendencia sea aún más destructiva a medida que la población envejezca. En una rara inversión de su habitual falta de atención, el Parlamento Europeo lo vio venir hace casi tres décadas. Un documento de trabajo de 1998 reconocía que los Estados miembros ya estaban luchando por mantener la calidad a la vez que los costes bajo control, advirtiendo que el volumen de asistencia necesaria estaba «empezando a superar la base de recursos». Los culpables identificados entonces eran los mismos que señalamos ahora: la gente vive más y espera más del sistema cuando enferma. Veintisiete años después, el problema es peor.
Más cerca de nosotros, la Oficina Presupuestaria Parlamentaria (OBP) del Parlamento irlandés ha intentado cuantificar exactamente lo mal que están las cosas. Su último documento de trabajo, Benchmarking Public Health Spending Efficiency in Europe: A Data Envelopment Analysis (DEA) Approach, pone cifras a lo que la mayoría de la gente ya siente en sus huesos.
La puntuación de Irlanda en ese trabajo la sitúa por debajo de países que gastan bastante menos per cápita. Portugal gasta algo más de la mitad de lo que Irlanda gasta por persona, y consigue resultados comparables en esperanza de vida. España, con aproximadamente dos tercios del gasto per cápita de Irlanda, nos supera en varios indicadores sanitarios compuestos. La cuestión no es si Irlanda gasta lo suficiente. Es evidente que lo hace. La cuestión, desde el punto de vista público, es: «¿Qué parte de los impuestos que pago mejora las cosas y qué parte se tira a un agujero sin fondo o se incendia?».
Parte de la respuesta está probablemente en la forma en que los servicios sanitarios compran las cosas. En Irlanda, el HSE gasta unos 720 millones de euros al año en personal interino, una factura que existe por una razón: el sistema de contratación permanente no puede cubrir los puestos con la rapidez suficiente para mantener las salas llenas de personal. A menudo tampoco puede cubrirlos con la suficiente rapidez, mientras que los trabajadores de agencia pueden estar allí, si tienes suerte, en cuestión de días. No se descarta la posibilidad de trabajar al día siguiente.
Eso significa que el personal de las agencias es considerablemente más caro, normalmente por un factor de 1,5 a 2,5, que el personal normal, dependiendo del grado y la especialidad.
Curiosamente, Irlanda produce un gran número de médicos cada año, simplemente somos incapaces de retenerlos aquí.
El HSE lo ha reconocido repetidamente y se ha comprometido a reducir la dependencia de las agencias en repetidas ocasiones. El gasto ha seguido creciendo.
Lo que el análisis de la OBP capta en conjunto, estos patrones de costes específicos lo ilustran a nivel operativo. No se llega a una puntuación de eficiencia de 0,55 por una mala decisión.
Se llega allí a través de docenas de opciones individualmente razonables que, apiladas unas sobre otras, acaban destinando el dinero a mantener el sistema en funcionamiento en lugar de a mejorar la calidad de vida de las personas. Tanto la OBP como las cifras europeas más amplias apuntan en la misma dirección: lo que los países gastan y lo que sus poblaciones obtienen por ello están mucho menos relacionados de lo que cualquiera que pague impuestos al sistema esperaría. Una «relación débil» es la formulación educada. «Disfuncional» es el más honesto.
Lo que la OBP se propuso hacer fue relativamente sencillo en su concepto, aunque no en su ejecución: alinear a los países europeos uno al lado del otro y medir la eficacia con la que cada uno convierte el gasto sanitario público en cosas que realmente importan, como que la gente viva más y enferme con menos frecuencia. Se comparó a Irlanda con sus homólogos europeos de la OCDE.
Básicamente, Irlanda es fuerte en resultados, pero notablemente intensiva en insumos. Obtenemos resultados decentes. Nos la meten doblada cuando pagamos por ellos.
Sin embargo, ¿están realmente satisfechos los ciudadanos de la UE con su asistencia sanitaria? Probablemente puedas adivinar la respuesta a esta pregunta, y no sólo porque los votantes nunca están contentos con nada que no sea que los políticos se recorten el sueldo; incluso en ese caso pueden estar descontentos porque los recortes no hayan sido mayores.
Se podría pensar que gastando tanto dinero se obtendría al menos la satisfacción del público. Pero no es así. La diferencia entre lo que los gobiernos europeos invierten en sanidad y lo que sus ciudadanos consideran que reciben a cambio es, por decirlo suavemente, considerable.
Cualquiera que haya asistido a una sesión de una comisión de sanidad en cualquier parlamento reconocerá la pregunta que domina los procedimientos, sesión tras sesión, año tras año: ¿a dónde va el dinero?
En 2025, la OCDE intentó responder directamente a esa pregunta elaborando el informe «¿Cumple la asistencia sanitaria? Results from the Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS)». Fue una empresa bastante impresionante que analizó diez indicadores, en dos categorías, para intentar captar lo que los pacientes pensaban realmente sobre el nivel de atención que habían recibido/recibían.
En general, los resultados de la OCDE coinciden bastante con los de la OBP en Irlanda. Gastar más dinero iba unido a una mejor salud física, lo cual es tan sorprendente como descubrir que el agua es húmeda. Pero ahí se acabaron las buenas noticias. En cuanto a la satisfacción de los pacientes, la confianza, la sensación de que el médico de cabecera y el hospital hablaban realmente entre sí, la conexión entre lo que gastaba un país y lo que informaban sus ciudadanos era tan débil que carecía de sentido. La propia lectura de la OCDE fue contundente: no se puede confiar únicamente en el dinero para arreglar lo que no funciona.
Que dos análisis completamente distintos, uno irlandés y otro continental, llegaran a la misma respuesta funcionalmente no es probablemente una gran señal.
En Irlanda se suele decir que el nivel de asistencia es muy bueno y que el problema es el acceso. Se me podría perdonar que me preguntara cómo podemos considerar que el nivel de asistencia es muy bueno si hay gente que muere esperando esa asistencia, pero yo soy un simple periodista y no el tipo de ético sanitario de alto nivel que pueda explicarte cómo restringir el acceso a la asistencia sanitaria, limitando las capacidades de la sanidad privada, y provocando así que muera más gente por enfermedades evitables, es algo moralmente correcto porque la distribución de las muertes dependería menos de los niveles de ingresos.
Plantea la interesante cuestión de cómo medimos la capacidad y la «bondad» en relación con la salud: ¿es un sistema que da peores resultados en general, pero al que todo el mundo puede acceder rápidamente, un sistema mejor que otro en el que el acceso es limitado pero los resultados son extremadamente buenos?
En Estados Unidos decidieron que la asistencia sanitaria era un recurso limitado y que, a partir de cierto nivel, el dinero sería la forma de determinar cómo se repartía. Esto fue ampliamente condenado por los políticos europeos como inhumano, pero ¿es realmente más humano un sistema que, por el contrario, ha crecido orgánicamente para repartir la asistencia médica sobre la base de un sistema de lotería, o de la pura suerte de ir al hospital público adecuado?
Como apunte, me gustaría señalar que la versión particular irlandesa de este problema es especialmente absurda porque los dos niveles operan a menudo dentro del mismo edificio. El mismo consultor que atiende a un paciente público tras catorce meses de espera, atenderá a un paciente privado en el mismo hospital el martes siguiente. La atención prestada es, en muchos casos, clínicamente idéntica. Lo que difiere es la cola. Básicamente, estamos racionando el producto en función de los ingresos, mientras nos permitimos afirmar educadamente que no estamos haciendo tal cosa.
Ambos son sistemas diseñados según el principio de la muestra: no tenemos suficiente de algo y la gente lo quiere desesperadamente; en algunos casos será lo que la gente quiera más que cualquier otra cosa. Los norteamericanos decidieron que necesitaban un método de clasificación que era, seamos sinceros, extremadamente norteamericano y probablemente teñido de su particular visión de la ética protestante del trabajo. Europa hablaba en cambio de deber, responsabilidad y recompensa. Pero los incentivos importan, y el sistema estadounidense, aunque es un problema si eres pobre, atrae a médicos y suministros médicos de clase mundial, al tiempo que subvenciona eficazmente los problemas médicos y sanitarios mundiales debido a su voluntad de gastar cantidades obscenas de dinero en sanidad.
Este último punto es digno de mención, dada la actual administración y sus promesas de recortar los costes sanitarios en Estados Unidos. En Europa se ha supuesto que esto se deshará debido a sus políticas arancelarias, y que los costes se trasladarán al paciente estadounidense. Esto es posible, pero, dado que gran parte del mercado sanitario estadounidense, y los precios, están al alcance de la administración, probablemente sea más probable que las empresas sanitarias aumenten los precios en el resto del mundo, manteniendo un acceso competitivo a los mercados sanitarios estadounidenses, en lugar de arriesgarse a dejar de ser competitivas o a verse restringidas por la administración.
Si eso ocurre, es de esperar que los costes sanitarios europeos se disparen sustancialmente, y en un momento en que los países europeos no están bien situados para absorber la explosión de los costes sanitarios.
Nada de esto cae por igual, tampoco. Si eres más pobre, enfermas antes. Y cuando contraes la misma enfermedad que alguien con más dinero, tienes menos probabilidades de recuperarte igual de bien de ella. Toda la premisa de la sanidad pública es que enfermar no debería llevarte a la bancarrota o matarte en función de tu código postal. Los datos sugieren que la premisa no sobrevive al contacto con la realidad. Y el propósito de una cosa, fundamentalmente, es lo que hace, el resultado que produce.
Si el paciente no es el principal beneficiario de todo este gasto, ¿quién lo es?