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Les coûts des soins de santé dans les États membres de l’UE sont passés d’un niveau historiquement bas, voire inexistant si l’on se réfère à l’Angleterre de Dickens, à des pourcentages substantiels du PIB global. L’Occident, en particulier l’Amérique, s’engage de plus en plus à fournir à la population des soins de santé à faible coût, voire sans coût.
Au Royaume-Uni, on affirme que cela est dû au fait que la deuxième guerre mondiale a entraîné la nécessité pour le gouvernement de « récompenser » la population pour sa participation au massacre – apparemment, tout le monde ne partageait pas l’appréciation d’Ernst Jünger pour le bon temps des guerres – et de prendre soin des blessés. On peut s’attendre à ce que cette dynamique – un grand nombre de blessés qui se sont battus pour leur pays et qui s’attendent à ce que leur pays se batte maintenant pour eux – se répète dans la plupart des pays européens après la fin de la guerre.
Il s’agit d’un changement intéressant par rapport au traitement réservé aux anciens combattants après les guerres précédentes et jusqu’au début de la Première Guerre mondiale. Les récits contemporains, les romans, les poèmes, etc., évoquent souvent le spectacle d’un vétéran mutilé réduit à l’état de mendiant. Mais nous nous éloignons du sujet.
De toute façon, les données montrent aujourd’hui que les soins de santé consomment plus de 10 % du PIB national dans toute l’Europe, et que cette tendance risque de devenir encore plus destructrice avec le vieillissement de la population. Dans un rare revirement par rapport à son manque d’attention habituel, le Parlement européen a vu venir cette situation il y a près de trente ans. Un document de travail de 1998 reconnaissait que les États membres luttaient déjà pour maintenir la qualité tout en maîtrisant les coûts, avertissant que le volume des soins requis « commençait à dépasser la base de ressources ». Les coupables identifiés à l’époque étaient les mêmes que ceux que nous désignons aujourd’hui : les gens vivent plus longtemps et attendent davantage du système lorsqu’ils tombent malades. Vingt-sept ans plus tard, le problème s’est aggravé.
Plus près de nous, le Bureau parlementaire du budget (PBO) du Parlement irlandais s’est efforcé de quantifier exactement la situation. Son dernier document de travail, intitulé « Benchmarking Public Health Spending Efficiency in Europe : A Data Envelopment Analysis (DEA) Approach, met des chiffres sur ce que la plupart des gens ressentent déjà dans leurs os.
Le score de l’Irlande dans ce domaine la place en dessous des pays qui dépensent beaucoup moins par habitant. Le Portugal dépense un peu plus de la moitié de ce que l’Irlande dépense par personne, et obtient des résultats comparables en matière d’espérance de vie. L’Espagne, qui représente environ les deux tiers des dépenses par habitant de l’Irlande, nous devance sur plusieurs indicateurs composites de santé. La question n’est pas de savoir si l’Irlande dépense suffisamment. Il est évident qu’elle le fait. La question, du point de vue du public, est la suivante : « Quelle part de l’impôt que je paie permet d’améliorer les choses et quelle part est simplement jetée dans un trou sans fond ou incendiée ? »
Une partie de la réponse se trouve probablement dans la façon dont les services de santé achètent leurs produits. En Irlande, le HSE dépense environ 720 millions d’euros par an en personnel intérimaire, une facture qui existe pour une seule raison : le système d’embauche permanent ne peut pas pourvoir les postes assez rapidement pour que les services soient dotés en personnel. Souvent, il ne peut pas non plus les pourvoir assez rapidement, alors que les travailleurs intérimaires peuvent être là, si vous avez de la chance, en quelques jours. La livraison le lendemain n’est pas exclue.
Cela signifie que le personnel intérimaire est considérablement plus cher, généralement d’un facteur de 1,5 à 2,5, que le personnel normal, en fonction du grade et de la spécialité.
Il est amusant de constater que l’Irlande produit un grand nombre de médecins chaque année, mais que nous sommes tout simplement incapables de les garder ici.
Le HSE l’a reconnu à plusieurs reprises et s’est engagé à réduire la dépendance à l’égard des agences à plusieurs reprises. Les dépenses ont continué à augmenter.
Ce que l’analyse du DPB saisit de manière globale, ces schémas de coûts spécifiques l’illustrent au niveau opérationnel. On n’obtient pas un score d’efficacité de 0,55 en prenant une seule mauvaise décision.
Vous y parvenez grâce à des dizaines de choix individuellement raisonnables qui, empilés les uns sur les autres, finissent par affecter l’argent au fonctionnement du système plutôt qu’à l’amélioration des conditions de vie des gens. Les chiffres du DPB et ceux de l’Europe en général vont dans le même sens : ce que les pays dépensent et ce que leurs populations en retirent sont beaucoup moins liés que ne l’espèrent les personnes qui paient des impôts au système. La politesse veut que l’on parle d’une « relation faible ». Dysfonctionnelle » est plus honnête.
L’objectif du DPB était relativement simple dans son concept, mais pas dans son exécution : aligner les pays européens les uns à côté des autres et mesurer l’efficacité avec laquelle chacun transforme les dépenses de santé publique en résultats qui comptent réellement, comme le fait que les gens vivent plus longtemps et tombent moins souvent malades. L’Irlande a été comparée à ses pairs européens de l’OCDE.
Fondamentalement, l’Irlande est forte en termes de résultats, mais nettement intensive en termes d’intrants. Nous obtenons des résultats décents. Nous nous faisons plier lorsque nous payons pour eux.
Et pourtant, les citoyens de l’UE sont-ils réellement satisfaits de leurs soins de santé ? Vous pouvez probablement deviner la réponse à cette question, et pas seulement parce que les électeurs ne sont jamais satisfaits d’autre chose que des réductions de salaire des hommes politiques ; même dans ce cas, ils peuvent être mécontents que les réductions n’aient pas été plus importantes.
On pourrait penser qu’en dépensant autant d’argent, on obtiendrait au moins la satisfaction du public. Ce n’est pas le cas. L’écart entre ce que les gouvernements européens consacrent à la santé et ce que leurs citoyens estiment en retirer est, pour le moins, considérable.
Quiconque a assisté à une séance de la commission de la santé d’un parlement reconnaît la question qui domine les débats, session après session, année après année : où va l’argent ?
En 2025, l’OCDE a tenté de répondre directement à cette question en publiant le rapport « Les soins de santé sont-ils efficaces ? Résultats des enquêtes sur les indicateurs rapportés par les patients (PaRIS) ». Il s’agissait d’une entreprise assez impressionnante qui examinait dix indicateurs, répartis en deux catégories, pour tenter de déterminer ce que les patients pensaient réellement de la qualité des soins qu’ils avaient/avaient reçus/recevaient.
D’une manière générale, les conclusions de l’OCDE correspondent assez bien à ce que le PBO a constaté en Irlande. Le fait de dépenser plus d’argent va de pair avec une meilleure santé physique, ce qui est à peu près aussi surprenant que de découvrir que l’eau est humide. Mais les bonnes nouvelles s’arrêtent là. La satisfaction des patients, la confiance, la question de savoir si les médecins généralistes et les hôpitaux se parlent réellement – dans tous ces domaines, le lien entre les dépenses d’un pays et ce que ses habitants rapportent est mince, au point d’être insignifiant. Le constat de l’OCDE est sans appel : on ne peut pas compter sur l’argent seul pour réparer ce qui est cassé
Le fait que deux analyses totalement distinctes, l’une irlandaise et l’autre continentale, aboutissent à une réponse fonctionnellement identique n’est probablement pas un bon signe.
En Irlande, on entend souvent dire que la qualité des soins est très bonne et que c’est l’accès qui pose problème. On pourrait se demander comment on peut considérer que la qualité des soins est très bonne si des gens meurent en attendant ces soins, mais je suis un simple journaliste et non un éthicien de la santé de haut niveau qui peut vous expliquer comment le fait de restreindre l’accès aux soins de santé, en limitant les capacités des soins de santé privés, et donc de faire mourir plus de gens de maladies évitables, est une chose moralement juste parce que la répartition des décès serait moins dépendante des niveaux de revenus.
Cela soulève la question intéressante de savoir comment nous mesurons la capacité et la « bonté » en matière de santé – un système qui donne de moins bons résultats dans tous les domaines, mais qui est rapidement accessible à tous, est-il meilleur qu’un système dont l’accès est limité, mais dont les résultats sont extrêmement bons ?
En Amérique, ils ont décidé que les soins de santé étaient une ressource limitée et que, au-delà d’un certain niveau, l’argent serait le moyen de déterminer leur répartition. Cette décision a été largement condamnée par les responsables politiques européens, qui l’ont qualifiée d’inhumaine, mais un système qui s’est développé organiquement pour répartir les soins médicaux sur la base d’un système de loterie, ou de la chance d’aller dans le bon hôpital public, est-il réellement le plus humain ?
Soit dit en passant, la version irlandaise de ce problème est particulièrement absurde parce que les deux niveaux opèrent souvent dans le même bâtiment. Le même consultant qui reçoit un patient du secteur public après quatorze mois d’attente recevra un patient du secteur privé dans le même hôpital le mardi suivant. Les soins prodigués sont, dans de nombreux cas, cliniquement identiques. Ce qui diffère, c’est la file d’attente. En fait, nous rationnons le produit en fonction des revenus, tout en nous permettant de prétendre poliment que nous ne faisons rien de tel.
Les deux systèmes sont conçus sur le principe de l’échantillonnage – nous n’avons pas assez de quelque chose et les gens le veulent désespérément – dans certains cas, ce sera la chose que les gens veulent plus que toute autre chose. Les Américains ont décidé qu’ils avaient besoin d’une méthode de tri qui était, soyons honnêtes, extrêmement américaine et probablement teintée de leur propre vision de l’éthique protestante du travail. L’Europe parle plutôt de devoir, de responsabilité et de récompense. Mais les incitations sont importantes et le système américain, même s’il pose problème si vous êtes pauvre, attire des médecins et des fournitures médicales de classe mondiale, tout en subventionnant efficacement les problèmes mondiaux de médecine et de soins de santé en raison de sa volonté de dépenser des sommes obscènes pour les soins de santé.
Ce dernier point mérite d’être souligné compte tenu de l’administration actuelle et de ses promesses de réduire les coûts des soins de santé aux États-Unis. En Europe, on a supposé que cette réduction serait annulée en raison des politiques tarifaires et que les coûts seraient répercutés sur les patients américains. C’est possible, mais compte tenu de la part du marché américain des soins de santé et des prix qui est à la portée de l’administration, il est probablement plus probable que les entreprises de soins de santé augmentent les prix dans le reste du monde, tout en conservant un accès compétitif aux marchés américains des soins de santé, plutôt que de risquer de devenir non compétitives ou d’être limitées par l’administration.
Si cela se produit, il faut s’attendre à ce que les coûts des soins de santé en Europe augmentent considérablement, à un moment où les pays européens ne sont pas bien placés pour absorber l’explosion des coûts des soins de santé.
En outre, les effets ne sont pas uniformes. Si vous êtes plus pauvre, vous tombez plus tôt malade. Et lorsque vous contractez la même maladie qu’une personne plus fortunée, vous avez moins de chances de vous en remettre aussi bien. Le principe même des soins de santé publics est que le fait d’être malade ne devrait pas vous ruiner ou vous tuer en fonction de votre code postal. Les données suggèrent que ce postulat n’a pas survécu au contact avec la réalité. Et le but d’une chose, fondamentalement, est ce qu’elle fait, le résultat qu’elle produit.
Si le patient n’est pas le premier bénéficiaire de toutes ces dépenses, qui le sera ?