1,7 biliona euro w liczbach: Dlaczego wydatki na opiekę zdrowotną w Europie rosną, a wyniki pacjentów nie

Koszty opieki zdrowotnej w państwach członkowskich UE wzrosły z historycznie niskich lub nieistniejących, jeśli cofnąć się do dickensowskiej Anglii, do obecnie pochłaniających znaczny procent całkowitego PKB. Zachód, w tym Ameryka, w coraz większym stopniu angażuje się w zapewnianie ludności opieki zdrowotnej o niskich lub zerowych kosztach.

W Wielkiej Brytanii argumentuje się, że stało się tak ze względu na II wojnę światową, która doprowadziła do konieczności „nagrodzenia” przez rząd ludności za udział w rzezi – najwyraźniej nie wszyscy podzielali uznanie Ernsta Jüngera dla dobrego czasu wojen – i zaopiekowania się rannymi. Można by oczekiwać, że ta dynamika, duża liczba rannych, którzy walczyli za swój kraj i oczekiwali, że ich kraj będzie teraz walczył za nich, została powtórzona w większości krajów europejskich po zakończeniu wojny.

Jest to interesująca zmiana w stosunku do tego, co widzimy w traktowaniu weteranów po wcześniejszych wojnach i do początku pierwszej wojny światowej. Współczesne relacje, powieści, wiersze itp. często omawiają widok okaleczonego weterana zredukowanego do żebraka. Ale dygresja.

W każdym razie dane pokazują obecnie, że opieka zdrowotna pochłania ponad 10% krajowego PKB w całej Europie, a trend ten może stać się jeszcze bardziej destrukcyjny wraz ze starzeniem się społeczeństw. W rzadkim przypadku Parlament Europejski dostrzegł ten problem już prawie trzy dekady temu. W dokumencie roboczym z 1998 r. przyznano, że państwa członkowskie już walczyły o utrzymanie jakości przy jednoczesnym utrzymaniu kosztów pod kontrolą, ostrzegając, że ilość wymaganej opieki „zaczyna przekraczać bazę zasobów”. Zidentyfikowani wówczas winowajcy byli tymi samymi, na których wskazujemy teraz: ludzie żyją dłużej i oczekują więcej od systemu, gdy zachorują. Dwadzieścia siedem lat później problem jest jeszcze poważniejszy.

Bliżej domu, Parlamentarne Biuro Budżetowe (PBO) irlandzkiego parlamentu podjęło próbę ilościowego określenia, jak źle się sprawy mają. Jego najnowszy dokument roboczy, Benchmarking Public Health Spending Efficiency in Europe: A Data Envelopment Analysis (DEA) Approach, przedstawia w liczbach to, co większość ludzi czuje już w kościach.

Wynik Irlandii w tym badaniu plasuje ją poniżej krajów, które wydają znacznie mniej na mieszkańca. Portugalia wydaje nieco ponad połowę tego, co Irlandia na osobę, a osiąga porównywalne wyniki w zakresie oczekiwanej długości życia. Hiszpania, której wydatki per capita wynoszą około dwóch trzecich wydatków Irlandii, ustępuje nam pod względem kilku złożonych wskaźników zdrowotnych. Pytanie nie brzmi, czy Irlandia wydaje wystarczająco dużo. To oczywiste. Z perspektywy społeczeństwa pytanie brzmi: „Jak duża część płaconego przeze mnie podatku przyczynia się do poprawy sytuacji, a jaka jest po prostu wrzucana do dziury bez dna lub podpalana?”.

Część odpowiedzi jest prawdopodobnie widoczna w sposobie, w jaki służba zdrowia faktycznie dokonuje zakupów. W Irlandii HSE wydaje około 720 milionów euro rocznie na pracowników agencyjnych, co wynika z jednego powodu: system stałego zatrudniania nie jest w stanie obsadzić stanowisk wystarczająco szybko, aby utrzymać personel na oddziałach. Często nie jest też w stanie obsadzić ich wystarczająco szybko, podczas gdy pracownicy agencyjni mogą być na miejscu, jeśli masz szczęście, w ciągu kilku dni. Dostawa następnego dnia nie jest wykluczona.

Oznacza to, że pracownicy agencyjni są znacznie drożsi, zazwyczaj o współczynnik 1,5 do 2,5, niż zwykli pracownicy, w zależności od grupy zaszeregowania i specjalizacji.

Co zabawne, Irlandia produkuje całkiem sporą liczbę lekarzy każdego roku, po prostu nie jesteśmy w stanie ich tu zatrzymać.

HSE wielokrotnie to potwierdzało i wielokrotnie zobowiązywało się do zmniejszenia zależności od agencji. Wydatki nadal rosną.

To, co analiza PBO ujmuje zbiorczo, te konkretne wzorce kosztów ilustrują na poziomie operacyjnym. Nie osiąga się wyniku efektywności na poziomie 0,55 poprzez jedną złą decyzję.

Osiąga się to poprzez dziesiątki indywidualnie rozsądnych wyborów, które, ułożone jeden na drugim, kończą się kierowaniem pieniędzy na utrzymanie systemu, a nie na poprawę jakości życia ludzi. Zarówno PBO, jak i szersze dane europejskie wskazują w ten sam sposób: to, co kraje wydają i co otrzymują za to ich obywatele, jest znacznie mniej powiązane, niż ktokolwiek płacący podatki na system miałby nadzieję. „Słaby związek” to uprzejme określenie. „Dysfunkcjonalny” jest bardziej uczciwy.

Założenie PBO było stosunkowo proste w koncepcji, jeśli nie w wykonaniu: zestawić obok siebie kraje europejskie i zmierzyć, jak skutecznie każdy z nich przekształca wydatki na zdrowie publiczne w rzeczy, które faktycznie mają znaczenie, takie jak to, czy ludzie żyją dłużej i rzadziej chorują. Irlandia została porównana ze swoimi europejskimi rówieśnikami z OECD.

Zasadniczo Irlandia jest silna pod względem wyników, ale wymaga znacznych nakładów. Osiągamy przyzwoite wyniki. Dajemy się nabrać, gdy za nie płacimy.

Czy obywatele UE są zadowoleni ze swojej opieki zdrowotnej? Zapewne domyślasz się odpowiedzi na to pytanie, i to nie tylko dlatego, że głosujący obywatele nigdy nie są zadowoleni z niczego poza cięciami płac polityków; nawet tam mogą być niezadowoleni, że cięcia nie były większe.

Można by pomyśleć, że wydawanie tego rodzaju pieniędzy przyniesie przynajmniej zadowolenie opinii publicznej. Tak się jednak nie dzieje. Przepaść między tym, co rządy europejskie przeznaczają na zdrowie, a tym, co ich obywatele czują, że otrzymują z powrotem, jest, delikatnie mówiąc, znaczna.

Każdy, kto uczestniczył w sesji komisji zdrowia w jakimkolwiek parlamencie, rozpozna pytanie, które dominuje obrady, sesja po sesji, rok po roku: gdzie idą pieniądze?

W 2025 r. OECD podjęła próbę bezpośredniej odpowiedzi na to pytanie, opracowując raport „Does Healthcare Deliver? Results from the Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS)”. Było to dość imponujące przedsięwzięcie, w którym przeanalizowano dziesięć wskaźników w dwóch kategoriach, próbując uchwycić, co pacjenci faktycznie myślą o standardzie opieki, którą otrzymali / otrzymują.

Ogólnie rzecz biorąc, ustalenia OECD były dość zbliżone do tego, co PBO odkryło w Irlandii. Wydawanie większej ilości pieniędzy wiązało się z lepszym zdrowiem fizycznym, co jest równie zaskakujące jak odkrycie, że woda jest mokra. Na tym jednak dobre wieści się kończyły. Zadowolenie pacjentów, zaufanie, to, czy ktokolwiek czuł, że jego lekarz rodzinny i szpital faktycznie ze sobą rozmawiają – we wszystkich tych kwestiach związek między tym, co kraj wydał, a tym, co jego obywatele zgłosili, był cienki do punktu bez znaczenia. Raport OECD był dosadny: nie można polegać wyłącznie na pieniądzach, by naprawić to, co jest zepsute

To, że dwie całkowicie odrębne analizy, jedna irlandzka i jedna ogólnokontynentalna, dały funkcjonalnie tę samą odpowiedź, prawdopodobnie nie jest dobrym znakiem.

Ludzie w Irlandii często powtarzają, że standard opieki jest bardzo dobry, a problemem jest dostęp. Można by wybaczyć pytanie, jak możemy uważać standard opieki za bardzo dobry, jeśli ludzie umierają, czekając na tę opiekę, ale jestem zwykłym dziennikarzem, a nie etykiem wysokiego szczebla, który może wyjaśnić, w jaki sposób ograniczenie dostępu do opieki zdrowotnej poprzez ograniczenie możliwości prywatnej opieki zdrowotnej, a tym samym doprowadzenie do śmierci większej liczby osób z powodu chorób, którym można zapobiec, jest moralnie słuszne, ponieważ rozkład zgonów byłby mniej zależny od poziomu dochodów.

Rodzi to interesujące pytanie o to, w jaki sposób mierzymy możliwości i „dobro” w odniesieniu do zdrowia – czy system, który daje gorsze wyniki we wszystkich dziedzinach, ale może być szybko dostępny dla wszystkich, jest lepszym systemem niż taki, w którym dostęp jest ograniczony, ale wyniki są wyjątkowo dobre?

W Ameryce zdecydowano, że opieka zdrowotna jest zasobem ograniczonym i że po przekroczeniu pewnego poziomu pieniądze będą decydować o jej podziale. Zostało to powszechnie potępione przez europejskich polityków jako niehumanitarne, ale czy system, który zamiast tego organicznie rozwinął się w celu przydzielenia opieki medycznej na podstawie systemu loterii lub zwykłego szczęścia trafienia do odpowiedniego szpitala publicznego, jest rzeczywiście bardziej humanitarny?

Na marginesie chciałbym zauważyć, że irlandzka wersja tego problemu jest szczególnie absurdalna, ponieważ dwa poziomy często działają w tym samym budynku. Ten sam konsultant, który przyjmuje pacjenta publicznego po czternastu miesiącach oczekiwania, w następny wtorek przyjmuje pacjenta prywatnego w tym samym szpitalu. W wielu przypadkach świadczona opieka jest klinicznie identyczna. To, co się różni, to kolejka. Zasadniczo racjonujemy produkt według dochodu, jednocześnie pozwalając nam grzecznie twierdzić, że nic takiego nie robimy.

Oba są systemami zaprojektowanymi w oparciu o zasadę próbkowania – nie mamy wystarczającej ilości czegoś, a ludzie desperacko tego pragną – w niektórych przypadkach będzie to rzecz, której ludzie pragną bardziej niż czegokolwiek innego. Amerykanie zdecydowali, że potrzebują metody sortowania, która była, bądźmy szczerzy, wyjątkowo amerykańska i prawdopodobnie zabarwiona ich własnymi poglądami na protestancką etykę pracy. Europa mówiła zamiast tego o obowiązku, odpowiedzialności i nagrodzie. Ale zachęty mają znaczenie, a amerykański system, choć stanowi problem, jeśli jesteś biedny, zarówno przyciąga absolutnie światowej klasy lekarzy i sprzęt medyczny, a jednocześnie skutecznie subsydiuje globalne obawy związane z medycyną i opieką zdrowotną ze względu na chęć wydawania nieprzyzwoitych pieniędzy na opiekę zdrowotną.

Ten ostatni punkt jest wart odnotowania, biorąc pod uwagę obecną administrację i jej obietnice obniżenia kosztów opieki zdrowotnej w Ameryce. W Europie przyjęto założenie, że zostanie to cofnięte ze względu na ich politykę taryfową, a koszty zostaną przeniesione na amerykańskiego pacjenta. Jest to możliwe, ale biorąc pod uwagę, jak duża część amerykańskiego rynku opieki zdrowotnej i cen jest w zasięgu administracji, bardziej prawdopodobne jest, że firmy medyczne zamiast ryzykować utratę konkurencyjności lub ograniczenie przez administrację, podniosą ceny w pozostałych częściach świata, zachowując konkurencyjny dostęp do amerykańskich rynków opieki zdrowotnej.

Jeśli tak się stanie, należy spodziewać się znacznego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej w Europie, i to w czasie, gdy kraje europejskie nie są w stanie zaabsorbować gwałtownie rosnących kosztów opieki zdrowotnej.

Żaden z tych czynników nie rozkłada się równomiernie. Jeśli jesteś biedniejszy, szybciej zachorujesz. A kiedy zachorujesz na tę samą chorobę, co ktoś z większymi pieniędzmi, masz mniejsze szanse na wyzdrowienie. Całe założenie publicznej opieki zdrowotnej polega na tym, że zachorowanie nie powinno doprowadzić do bankructwa lub śmierci na podstawie kodu pocztowego. Dane sugerują, że założenie to nie przetrwało kontaktu z rzeczywistością. A celem rzeczy, zasadniczo, jest to, co robi, wynik, jaki daje.

Jeśli pacjent nie jest głównym beneficjentem tych wszystkich wydatków, to kto nim jest?