La polypharmacie dans les soins de santé en Europe

Trop de pilules, pas assez de questions

La polypharmacie est l’un de ces concepts intéressants qui est fondamentalement inconnu en dehors d’une petite niche qui comprend le domaine, alors qu’il est en fait important pour presque tout le monde.

C’est le nom technique de la situation dans laquelle les patients se voient prescrire cinq, six, voire dix médicaments simultanément, souvent par une série de médecins dont les lignes de communication sont inexistantes, sans que personne ne prenne la peine de se demander si le cocktail est bénéfique ou nocif. En clair, on parle de surmédication. Et l’ampleur de ce phénomène est stupéfiante.

La prescription inappropriée de médicaments est à l’origine de chutes, de confusion, de troubles de la mémoire et, dans certains cas, de décès. Les hospitalisations liées à ce problème sont estimées à 8,6 millions par an dans l’UE, dont la moitié environ aurait pu être évitée. Le manque d’observance, dû au fait que les patients ne savent pas ce qu’ils sont censés prendre et à quel moment, grève les budgets de santé d’un montant estimé à 125 milliards d’euros par an. Ces chiffres sont énormes et décrivent un échec qui est presque entièrement auto-infligé.

Ce que le rapport CAMHS de l’Irlande a révélé

La surmédicalisation des personnes âgées est déjà un problème, mais ce qui se passe dans les services de santé mentale pour enfants est pire et plus urgent. Le rapport final du HSE sur la phase de rappel du National Kerry CAMHS n’est pas facile à lire. Des médicaments psychotropes ont été prescrits à 79 % des enfants de la cohorte examinée. La moyenne nationale est de 39 %.

Davantage d’enfants prenaient au moins deux de ces médicaments qu’un seul, ce qui va à l’encontre des pratiques habituelles de prescription pour les mineurs dans la plupart des autres pays européens.

Certaines des combinaisons de médicaments détaillées étaient également très inhabituelles, et beaucoup ont été prescrites à des taux bien supérieurs aux références nationales, souvent sans tenir compte du poids ou de la taille de l’enfant, comme l’exige le BNF pour les enfants. La rispéridone, un antipsychotique, a été administrée pendant 22 mois en moyenne, soit bien plus longtemps que les 6 semaines recommandées pour gérer l’irritabilité chez les enfants autistes.

Chez les enfants souffrant de déficiences intellectuelles, les chiffres sont encore pires. Les taux de prescription atteignaient 94 %, dont 80 % de neuroleptiques et une forte prévalence de médicaments concomitants multiples. Dans plus de 90 % des cas, il n’existait aucune évaluation de base de la santé physique. Il ne s’agit pas du genre de médicaments que l’on prescrit et que l’on oublie, mais le suivi était négligeable.

Le rapport indique clairement que les taux élevés de prescription de psychotropes, apparemment en remplacement d’une véritable thérapie par la parole, constituent une défaillance majeure, entraînant des dommages modérés ou importants dans 89 % des cas de déficience intellectuelle examinés. Cette conclusion méritait de faire la une des journaux. Elle ne l’a pas été dans une large mesure.

Un problème qui touche tous les pays, et pas seulement Kerry

Dans le cas de Kerry, les cliniciens portent évidemment une part de responsabilité. Le rapport du NKCAMHS a révélé que la psychiatrie fournissait trois fois plus d’interventions que le reste de l’équipe multidisciplinaire réunie, non pas parce que les psychiatres faisaient quelque chose de mal, mais parce que les psychologues, les ergothérapeutes et les orthophonistes n’étaient tout simplement pas présents en nombre suffisant. Lorsque la liste d’attente pour la TCC est longue de six mois, vous n’avez que le bloc d’ordonnances à votre disposition.

La même chose se produit dans les soins aux personnes âgées sur l’ensemble du continent. Un médecin généraliste dont le patient reçoit des médicaments de trois ou quatre spécialistes différents n’a pas vraiment le temps, et souvent pas la formation ou les systèmes, de s’asseoir et de déterminer si toutes ces prescriptions ont encore un sens en tant qu’ensemble. Chacune d’entre elles peut être parfaitement raisonnable en soi. Cinq d’entre elles, prises ensemble, peuvent être dommageables. Mais personne n’est chargé de vérifier, ce qui est le cœur du problème.

Et la situation des dossiers médicaux ne fait qu’empirer les choses. Dans de nombreux États membres, un consultant hospitalier ne peut pas voir ce qu’un médecin généraliste a prescrit, et aucun d’entre eux ne peut voir ce que l’équipe de santé mentale communautaire a prescrit au patient. Vous vous retrouvez donc dans une situation où personne n’a une vue d’ensemble et où c’est le patient qui supporte le risque.

Ce que l’UE a financé et ce qui s’est passé ensuite

Des efforts financés par l’UE ont été déployés pour s’attaquer à ce problème, et certains d’entre eux ont réellement fonctionné. OPERAM et SENATOR ont tenté de mettre au point un logiciel capable de signaler les prescriptions douteuses sur la base de critères cliniques établis et, dans certains contextes, ils sont parvenus à réduire les prescriptions inappropriées de 37 %. Moins de mauvaises réactions aux médicaments, moins de personnes se retrouvant à l’hôpital sans raison valable.

Le problème, comme c’est souvent le cas avec la recherche en santé financée par l’UE, c’est ce qui s’est passé lorsque l’argent s’est arrêté. Les projets ont pris fin. Les rapports ont été rédigés. Les décideurs politiques y ont fait référence dans leurs discours. Et très peu de choses ont changé au niveau de la pratique clinique réelle, qui est l’aspect le plus important. La pharmacogénomique – l’idée d’utiliser le profil génétique d’une personne pour prédire comment elle réagira à une combinaison particulière de médicaments – semble excellente, mais elle nécessite des dossiers médicaux électroniques intégrés pour fonctionner, et la plupart des États membres n’en disposent pas encore. À ce stade, c’est comme si vous achetiez un système radar, mais que vous ne faisiez pas confiance au logiciel et que vous ne puissiez donc pas le faire fonctionner. Ce qu’un État membre de l’UE ne ferait évidemment jamais. Les investissements nécessaires à leur construction n’ont pas été réalisés et, honnêtement, rien n’indique qu’ils le seront.

L’OMS s’est fixé pour objectif de réduire de moitié les dommages liés aux médicaments d’ici à 2030. Dans l’état actuel des choses, ce n’est pas le cas.

Ce qui pourrait réellement changer les choses

Une partie de ce qui doit se produire ici ne nécessiterait pas des années de querelles législatives, mais seulement la volonté politique de le faire et des investissements relativement modestes.

Tout d’abord, un bilan annuel obligatoire des médicaments dans le cadre des soins primaires, pour toute personne ayant cinq ordonnances ou plus, effectué par un pharmacien aux côtés du médecin généraliste. Nous savons que cela fonctionne car l’UE a déjà financé des projets qui l’ont prouvé.

Ensuite, il y a la déprescription – le processus structuré de réduction ou d’arrêt des médicaments qui ne sont plus nécessaires. Ce processus doit devenir une routine, et non une activité marginale pratiquée par une poignée d’enthousiastes. Les médecins, tant dans les hôpitaux que dans les cabinets de médecine générale, ont besoin d’une formation adéquate pour reconnaître le moment où une pile de médicaments a franchi la ligne qui sépare l’utile du nuisible. Les patients eux-mêmes doivent être informés, dans un langage clair, de ce qu’ils prennent, des raisons de ce choix et des alternatives possibles. La plupart d’entre eux ne reçoivent rien de tout cela à l’heure actuelle.

Ce qui s’est passé à Kerry est, si l’on y regarde de plus près, une histoire de médicaments qui comblent le vide laissé par des services de thérapie qui ne sont pas suffisamment financés. Des équipes multidisciplinaires plus nombreuses et des listes d’attente plus courtes pour les traitements psychologiques contribueraient davantage à corriger les prescriptions inappropriées dans le domaine de la santé mentale que n’importe quel audit rétrospectif. Et pour les enfants atteints de déficience intellectuelle en particulier, la supervision par un consultant spécialisé de ce qui est prescrit devrait être obligatoire. Ni facultatif, ni recommandé

Mais nous devons également tenir compte du fait que l’Europe vieillit – d’ici2050, un Européen sur quatre aura plus de 65 ans – et qu’une population vieillissante est une population qui consomme de plus en plus de médicaments. Le rapport du NKCAMHS est une mise en garde sur ce qui se passe lorsque les pratiques de prescription dépassent la surveillance, et ses leçons s’appliquent bien au-delà des services de santé mentale pour enfants d’un comté irlandais.

Il est nécessaire de rendre les médicaments disponibles – et Dieu sait que l’Europe a du mal à le faire – mais en fin de compte, c’est peut-être le fait de s’assurer qu’ils sont bien utilisés qui est le plus difficile.