Polifarmacija u europskom zdravstvu

Previše tableta, premalo pitanja

Polifarmacija je jedan od onih zanimljivih koncepata koji je u osnovi nepoznat izvan male niše koja razumije područje, a zapravo je važan gotovo svima.

To je tehnički naziv za situaciju u kojoj pacijenti propisuju pet, šest ili čak deset lijekova istovremeno, često od strane niza liječnika čije linije komunikacije ne postoje, a nitko se ne potrudi pitati je li koktel koristan ili štetan. Jednostavan engleski izraz bio bi prekomjerna medikacija. A razmjeri toga su zapanjujući.

Neprimjereno propisivanje lijekova uzrokuje padove, zbunjenost, probleme s pamćenjem, a u nekim slučajevima i smrt ljudi. Procjenjuje se da se u EU godišnje završi 8,6 milijuna bolničkih prijema povezanih s ovim problemom, od čega se otprilike polovica mogla izbjeći. Nepridržavanje terapije, jer pacijenti ne mogu pratiti što bi trebali uzimati i kada, godišnje iscrpljuje procijenjenih 125 milijardi eura iz zdravstvenih proračuna. To su ogromne brojke i opisuju neuspjeh koji je gotovo u potpunosti samoprouzročen.

Što je otkrilo irsko izvješće CAMHS-a

Prekomjerna upotreba lijekova među starijim osobama je dovoljno loša, ali ono što se događa u službama za mentalno zdravlje djece je gore i hitnije. Izvješće HSE-a o završnoj fazi opoziva na Nacionalnom Kerry CAMHS-u ​​nije lako čitati. Psihotropni lijekovi propisivani su 79% djece u kohorti koju su ispitivali. Nacionalni prosjek je 39%.

Više djece uzimalo je dva ili više takvih lijekova nego samo jedan, što je suprotno standardnoj praksi propisivanja lijekova za maloljetnike gotovo svugdje u Europi.

Neke od detaljno opisanih kombinacija lijekova bile su također vrlo neobične, a mnoge su propisivane u dozama znatno iznad nacionalnih referentnih vrijednosti, često bez obzira na težinu ili visinu djeteta, kako to zahtijeva BNF za djecu. Risperidon, antipsihotik, davan je u prosjeku 22 mjeseca, daleko dulje od preporučenih 6 tjedana za liječenje razdražljivosti kod djece s autizmom.

Među djecom s intelektualnim teškoćama brojke su bile još gore. Stope propisivanja dosegle su 94%, uključujući upotrebu neuroleptika od 80% i visoku prevalenciju više istodobnih lijekova. U više od 90% ovih slučajeva nije postojala zabilježena početna procjena fizičkog zdravlja. To uopće nisu vrste lijekova koje uzmete, a zatim zaboravite, ali praćenje nastavka bilo je zanemarivo.

U izvješću se jasno navodi da su visoke stope propisivanja psihotropnih lijekova, naizgled kao alternativa stvarnoj terapiji razgovorom, bile ključni nedostatak, koji je rezultirao umjerenom do velikom štetom u 89% pregledanih slučajeva intelektualnog invaliditeta. Taj je nalaz zaslužio status naslovnice. Uglavnom ga nije dobio.

Problem koji obuhvaća zemlje, ne samo Kerryja

Pojedinačni kliničari očito snose dio odgovornosti u slučaju Kerry. Izvješće NKCAMHS-a pokazalo je da je psihijatrija pružala trostruko više intervencija od ostatka multidisciplinarnog tima zajedno, ne zato što su psihijatri radili nešto krivo kao takvi, već zato što psihologa, ergoterapeuta i logopeda jednostavno nije bilo u dovoljnom broju. Kada lista čekanja za KBT traje šest mjeseci, imate samo recept.

Ista stvar se događa u skrbi za starije osobe diljem kontinenta. Liječnik opće prakse s pacijentom koji uzima lijekove od tri ili četiri različita specijalista zapravo nema vremena, a često nema ni obuku ni sustave, da sjedne i utvrdi imaju li svi ti recepti i dalje smisla kao paket. Bilo koji od njih može biti sasvim razuman sam po sebi. Pet njih zajedno može činiti štetu. Ali nema nikoga čiji je posao provjeriti, što je zapravo srž problema.

A situacija sa zdravstvenim kartonima dodatno pogoršava situaciju. U mnogim državama članicama bolnički konzultant ne može vidjeti što je liječnik opće prakse propisao, a nitko od njih ne može vidjeti što je tim za mentalno zdravlje zajednice propisao pacijentu. Tako završite u situaciji u kojoj nitko nema potpunu sliku, a pacijent je taj koji snosi rizik.

Što je EU financirala i što se dogodilo nakon toga

Postojali su napori financirani od strane EU-a za rješavanje ovog problema, a neki od njih su doista uspjeli. OPERAM i SENATOR pokušali su izraditi softver koji bi mogao označiti sumnjive recepte na temelju utvrđenih kliničkih kriterija, a u nekim su okruženjima uspjeli smanjiti neprimjereno propisivanje lijekova za 37%. Manje loših reakcija na lijekove, manje ljudi koji završe u bolnici bez dobrog razloga.

Problem, kao što je često slučaj s istraživanjima u zdravstvu koje financira EU, jest što se dogodilo kada je novac prestao pristizati. Projekti su obustavljeni. Izvješća su napisana. Donositelji politika spominjali su ih u govorima. I vrlo se malo toga promijenilo na razini stvarne kliničke prakse, što je ono što je važno. Farmakogenomika – ideja da biste mogli koristiti nečiji genetski profil za predviđanje kako će reagirati na određenu kombinaciju lijekova – zvuči sjajno, ali za funkcioniranje su potrebni integrirani elektronički zdravstveni kartoni, a većina država članica ih još nema. U ovom trenutku to je kao da kupite radarski sustav, ali ne vjerujete softveru i stoga ga ne možete uključiti. Nešto što naravno država članica EU nikada ne bi učinila. Ulaganja potrebna za njihovu izgradnju nisu stigla i, iskreno, nema puno znakova da će ih biti.

WHO si je postavio cilj prepoloviti štetu povezanu s lijekovima do 2030. godine. U sadašnjem obliku to se ne događa.

Što bi zapravo moglo promijeniti stvari

Nešto od onoga što se ovdje treba dogoditi ne bi zahtijevalo godine zakonodavnog natezanja, već samo političku volju da se to stvarno učini i relativno skromna ulaganja.

Za početak, obvezni godišnji pregledi lijekova u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, za sve koji imaju pet ili više recepata, koje bi provodio ljekarnik uz liječnika opće prakse. Znamo da to funkcionira jer je EU već financirao projekte koji su to dokazali.

Zatim slijedi odpisivanje lijekova – strukturirani proces stvarnog smanjenja ili prestanka uzimanja lijekova koji više nisu potrebni. To mora postati rutina, a ne nešto što šačica entuzijasta radi na marginama. Liječnici, i u bolnicama i u općoj praksi, trebaju odgovarajuću obuku za prepoznavanje kada je hrpa lijekova prešla granicu od pomoći do štete. A samim pacijentima treba jednostavnim jezikom reći što uzimaju, zašto i koje su alternative. Većina njih trenutno ništa od toga ne dobiva.

Ono što se dogodilo u Kerryju, kada se sve to raščlani, priča je o lijekovima koji popunjavaju prazninu koju su ostavile terapijske usluge koje nisu dovoljno dobro financirane. Više multidisciplinarnih timova i kraće liste čekanja za psihološki tretman učinili bi više za rješavanje problema neprimjerenog propisivanja lijekova u području mentalnog zdravlja nego bilo kakva retrospektivna revizija. A posebno za djecu s intelektualnim teškoćama, nadzor specijalističkih konzultanata nad propisivanjem lijekova trebao bi biti obavezan. Nije opcionalno, nije preporučljivo.

Ovo je pitanje sada jer izaziva jasnu zabrinutost u vezi s liječenjem djece na skrbi, ali moramo uzeti u obzir i da Europa stari – do 2050. godine svaki četvrti Europljanin bit će stariji od 65 godina – a starije stanovništvo je populacija koja sve više koristi više lijekova. Izvješće NKCAMHS-a je opomena o tome što se događa kada praksa propisivanja nadmaši nadzor, a njegove lekcije primjenjuju se daleko izvan usluga mentalnog zdravlja djece u jednoj irskoj županiji.

Omogućavanje dostupnosti lijekova je nužno – i Bog zna da se Europa s tim muči – ali u konačnici je možda teži dio osigurati njihovu pravilnu upotrebu.