Subscribe
Sjukvårdskostnaderna i EU:s medlemsländer har ökat från att ha varit historiskt låga, eller obefintliga om man går tillbaka till Dickens England, till att nu utgöra en betydande andel av den totala BNP:n. Västvärlden, med undantag för USA, har i allt högre grad åtagit sig att erbjuda befolkningen sjukvård till låg eller ingen kostnad alls.
I Storbritannien hävdas det att detta berodde på att andra världskriget ledde till ett behov för regeringen att ”belöna” befolkningen för dess deltagande i slakten – tydligen delade inte alla Ernst Jüngers uppskattning av krigens goda tid – och att ta hand om dem som skadats i kriget. Man kan förvänta sig att denna dynamik, ett stort antal sårade som hade kämpat för sitt land och som förväntade sig att deras land nu skulle kämpa för dem, upprepades i de flesta europeiska länder efter krigsslutet.
Det är en intressant förändring jämfört med hur veteraner behandlades efter tidigare krig och fram till början av 1:a världskriget. I samtida berättelser, romaner, dikter etc. diskuteras ofta synen av den lemlästade veteranen som reducerats till en tiggare. Men vi avviker från ämnet.
I alla fall visar data nu att sjukvården förbrukar uppemot 10% av den nationella BNP:n i hela Europa, och trenden kommer sannolikt att bli ännu mer destruktiv i takt med att befolkningen åldras. I en sällsynt omvändning av sin vanliga brist på fokus såg EU-parlamentet detta komma för nästan tre decennier sedan. I ett arbetsdokument från 1998 konstaterades att medlemsstaterna redan kämpade för att upprätthålla kvaliteten och samtidigt hålla kostnaderna under kontroll, och man varnade för att den vårdvolym som krävdes ”började överskrida resursbasen”. De skyldiga som identifierades då var desamma som vi pekar på nu: människor som lever längre och förväntar sig mer av systemet när de blir sjuka. Tjugosju år senare är problemet ännu värre.
Närmare hemmaplan har det irländska parlamentets budgetkontor (PBO) försökt kvantifiera exakt hur illa det är ställt. I sitt senaste arbetsdokument, Benchmarking Public Health Spending Efficiency in Europe: A Data Envelopment Analysis (DEA) Approach, sätter siffror på vad de flesta människor redan känner i sina ben.
Irlands resultat i detta arbete placerar landet under länder som spenderar betydligt mindre per capita. Portugal spenderar drygt hälften av vad Irland spenderar per person och uppnår jämförbara resultat för förväntad livslängd. Spanien, som ligger på ungefär två tredjedelar av Irlands utgifter per capita, ligger över oss på flera sammansatta hälsoindikatorer. Frågan är inte om Irland spenderar tillräckligt. Det gör det självklart. Frågan, ur allmänhetens perspektiv, är ”Hur mycket av den skatt jag betalar gör saker och ting bättre och hur mycket dumpas bara i ett bottenlöst hål eller sätts i brand?”
En del av svaret ligger förmodligen i hur hälso- och sjukvården faktiskt köper in saker. På Irland spenderar HSE cirka 720 miljoner euro per år på inhyrd personal, en kostnad som finns av en anledning: det fasta anställningssystemet kan inte tillsätta tjänster tillräckligt snabbt för att avdelningarna ska vara bemannade. Ofta kan de inte heller tillsättas tillräckligt snabbt, medan inhyrd personal kan vara på plats, om man har tur, inom några dagar. Leverans nästa dag är inte uteslutet.
Detta innebär dock att inhyrd personal är betydligt dyrare, vanligtvis med en faktor 1,5 till 2,5, än normal personal, beroende på lönegrad och specialitet.
Lustigt nog producerar Irland ett ganska stort antal läkare varje år, men vi kan helt enkelt inte behålla dem här.
HSE har erkänt detta upprepade gånger och åtagit sig att minska byråberoendet upprepade gånger. Utgifterna har fortsatt att växa.
Det som PBO:s analys fångar upp på aggregerad nivå, illustrerar dessa specifika kostnadsmönster på operativ nivå. Man kommer inte upp i en effektivitet på 0,55 genom ett enda dåligt beslut.
De når dit genom dussintals individuellt rimliga val som, staplade på varandra, i slutändan leder till att pengarna går till att hålla systemet igång snarare än att göra människor bättre. Både PBO och de bredare europeiska siffrorna pekar åt samma håll: vad länder spenderar och vad deras befolkningar får för det är mycket mindre kopplat än vad alla som betalar skatt till systemet hoppas. ”Svag relation” är den artiga inramningen. ”Dysfunktionell” är den mer ärliga.
PBO:s mål var relativt enkelt till sin idé om än inte till sitt utförande: att ställa europeiska länder sida vid sida och mäta hur effektivt varje land omvandlar folkhälsoutgifter till saker som faktiskt spelar roll, som att människor lever längre och blir sjuka mer sällan. Irland jämfördes med sina europeiska OECD-kollegor.
I grund och botten är Irland resultatstarkt men påtagligt insatsintensivt. Vi får hyfsade resultat. Vi blir böjda när vi betalar för dem.
Men är EU-medborgarna verkligen nöjda med sin hälso- och sjukvård? Du kan förmodligen gissa svaret på den frågan, och inte bara för att de röstberättigade aldrig är nöjda med något annat än att politikerna får sänkta löner; även där kan de vara missnöjda med att nedskärningarna inte var större.
Man skulle kunna tro att om man spenderar den här typen av pengar skulle det åtminstone leda till att allmänheten blir nöjd. Men så är det inte. Klyftan mellan vad de europeiska regeringarna satsar på hälsa och vad medborgarna upplever att de får tillbaka är, milt uttryckt, betydande.
Alla som har suttit i ett hälsoutskott i något parlament känner igen den fråga som dominerar förhandlingarna, session efter session, år efter år: vart tar pengarna vägen?
År 2025 försökte OECD svara direkt på den frågan genom att ta fram rapporten ”Does Healthcare Deliver? Results from the Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS)”. Det var ett ganska imponerande företag som tittade på tio indikatorer, i två kategorier, för att försöka fånga upp vad patienterna faktiskt tyckte om standarden på den vård de hade fått/fick/mottog.
Generellt sett låg OECD:s resultat ganska nära det som PBO fann på Irland. Att spendera mer pengar gick hand i hand med bättre fysisk hälsa, vilket är ungefär lika förvånande som att upptäcka att vatten är vått. Men det var där de goda nyheterna slutade. Patientnöjdhet, förtroende, om någon kände att deras läkare och deras sjukhus faktiskt pratade med varandra – på alla dessa områden var kopplingen mellan vad ett land spenderade och vad dess invånare rapporterade tillbaka tunn på gränsen till meningslös. OECD:s egen tolkning var rättfram: man kan inte förlita sig på att pengar i sig kan fixa det som är trasigt
Att två helt separata analyser, en irländsk och en kontinental, kom fram till i stort sett samma svar är nog inte ett bra tecken.
En vanlig refräng från människor i Irland är att vårdstandarden är mycket god och att det är tillgången som är problemet. Man skulle kunna förlåta mig om jag frågade hur vi kan anse att vårdstandarden är mycket god om människor dör i väntan på den vården, men jag är en enkel journalist och inte den sortens hälsoetiker på hög nivå som kan förklara för er hur det är moraliskt rätt att begränsa tillgången till hälso- och sjukvård genom att begränsa den privata hälso- och sjukvårdens möjligheter, och därmed leda till att fler människor dör av sjukdomar som kan förebyggas, eftersom fördelningen av dödsfall skulle vara mindre beroende av inkomstnivåer.
Det väcker den intressanta frågan om hur vi mäter kapacitet och ”godhet” i förhållande till hälsa – är ett system som ger sämre resultat överlag, men som alla snabbt kan få tillgång till, ett bättre system än ett där tillgången är begränsad men resultaten extremt goda?
I USA bestämde man sig för att sjukvården var en begränsad resurs och att pengar skulle vara avgörande för hur den skulle fördelas över en viss nivå. Detta fördömdes allmänt av europeiska politiker som omänskligt, men är ett system som istället organiskt har vuxit fram för att fördela sjukvård på grundval av ett lotterisystem, eller den råa turen att komma till rätt offentligt sjukhus, faktiskt det mest humana?
Som en parentes vill jag påpeka att Irlands speciella version av detta problem är särskilt absurd eftersom de två nivåerna ofta verkar i samma byggnad. Samma konsult som tar emot en offentlig patient efter fjorton månaders väntan kommer att ta emot en privat patient på samma sjukhus följande tisdag. Den vård som ges är i många fall kliniskt identisk. Det som skiljer sig åt är kön. Vi ransonerar i grund och botten produkten efter inkomst, samtidigt som vi artigt kan hävda att vi inte gör något sådant.
Båda är system som utformats enligt urvalsprincipen – vi har inte tillräckligt av något och människor vill desperat ha det – i vissa fall kommer det att vara det som människor vill ha mer än något annat. Amerikanerna bestämde sig för att de behövde en sorteringsmetod som var, låt oss vara ärliga, extremt amerikansk och förmodligen färgad av deras egen speciella syn på den protestantiska arbetsetiken. I Europa talade man i stället om plikt, ansvar och belöning. Men incitament spelar roll, och det amerikanska systemet, även om det är ett problem om man är fattig, drar både till sig läkare och medicinsk utrustning i absolut världsklass, samtidigt som det effektivt subventionerar globala medicinska och sjukvårdsproblem på grund av sin vilja att spendera obscena summor pengar på sjukvård.
Den sista punkten är värd att notera med tanke på den nuvarande administrationen och dess löften om att sänka sjukvårdskostnaderna i USA. I Europa har man antagit att detta kommer att gå om intet på grund av deras tullpolitik och att kostnaderna kommer att föras över på den amerikanska patienten. Det är möjligt, men med tanke på hur stor del av den amerikanska hälsovårdsmarknaden och priserna som ligger inom administrationens räckhåll är det förmodligen mer sannolikt att hälsovårdsföretagen i stället kommer att höja priserna i resten av världen, samtidigt som de behåller konkurrenskraftig tillgång till de amerikanska hälsovårdsmarknaderna, snarare än att riskera att inte bli konkurrenskraftiga eller att begränsas av administrationen.
Om så sker kan man förvänta sig att de europeiska sjukvårdskostnaderna kommer att öka avsevärt, och detta vid en tidpunkt då de europeiska länderna inte är väl rustade för att absorbera exploderande sjukvårdskostnader.
Inget av detta faller heller jämnt. Om du är fattigare blir du sjukare tidigare. Och när du får samma sjukdom som någon med mer pengar är det mindre sannolikt att du återhämtar dig lika bra från den. Hela utgångspunkten för den offentliga sjukvården är att du inte ska gå i konkurs eller dö av sjukdom på grund av ditt postnummer. Data tyder på att premissen inte överlever i kontakt med verkligheten. Och syftet med en sak är i grund och botten vad den gör, vilket resultat den ger.
Om inte patienten är den som i första hand gynnas av alla dessa utgifter, vem är det då?