Polifarmacja w europejskiej opiece zdrowotnej

Za dużo tabletek, za mało pytań

Polifarmacja jest jedną z tych interesujących koncepcji, która jest w zasadzie nieznana poza niewielką niszą, która rozumie ten obszar, a jednocześnie jest potencjalnie ważna dla prawie wszystkich.

Jest to techniczna nazwa sytuacji, w której pacjenci przepisują pięć, sześć, a nawet dziesięć leków jednocześnie, często przez szereg lekarzy, których linie komunikacyjne nie istnieją, przy czym nikt nie zadaje sobie trudu, aby zapytać, czy koktajl jest korzystny czy szkodliwy. Prostym angielskim terminem byłoby nadmierne leczenie. Skala tego zjawiska jest oszałamiająca.

Niewłaściwe przepisywanie leków powoduje upadki, dezorientację, problemy z pamięcią, a w niektórych przypadkach prowadzi do śmierci. Przyjęcia do szpitali związane z tym problemem szacuje się na 8,6 miliona rocznie w całej UE, z czego około połowy można by uniknąć. Nieprzestrzeganie zaleceń, ponieważ pacjenci nie są w stanie śledzić, co i kiedy powinni przyjmować, pochłania rocznie około 125 miliardów euro z budżetów służby zdrowia. Są to ogromne liczby i opisują one niepowodzenie, które prawie w całości wynika z własnej winy.

Co ujawnił irlandzki raport CAMHS

Nadmierne przyjmowanie leków przez osoby starsze jest wystarczająco złe, ale to, co dzieje się w dziecięcej opiece psychiatrycznej, jest gorsze i bardziej naglące. Końcowy raport HSE dotyczący National Kerry CAMHS nie jest łatwą lekturą. Leki psychotropowe były przepisywane 79% dzieci w badanej kohorcie. Średnia krajowa wynosi 39%.

Więcej dzieci przyjmowało dwa lub więcej takich leków niż tylko jeden, co jest sprzeczne ze standardową praktyką przepisywania leków nieletnim w niemal całej Europie.

Niektóre z wyszczególnionych kombinacji leków były również bardzo nietypowe, a wiele z nich było przepisywanych w dawkach znacznie przekraczających krajowe standardy, często bez uwzględnienia wagi lub wzrostu dziecka, zgodnie z wymaganiami BNF dla dzieci. Risperidon, lek przeciwpsychotyczny, był podawany średnio przez 22 miesiące, znacznie dłużej niż 6 tygodni zalecane w celu radzenia sobie z drażliwością u dzieci z autyzmem.

Wśród dzieci z niepełnosprawnością intelektualną liczby były jeszcze gorsze. Wskaźniki przepisywania leków osiągnęły 94%, w tym stosowanie neuroleptyków na poziomie 80% i wysoka częstość występowania wielu jednoczesnych leków. W ponad 90% przypadków nie przeprowadzono podstawowej oceny stanu zdrowia fizycznego. Nie są to leki, które można odstawić, a następnie o nich zapomnieć, ale dalsze monitorowanie było znikome.

W raporcie wyraźnie stwierdzono, że wysoki wskaźnik przepisywania leków psychotropowych, pozornie stanowiących alternatywę dla rzeczywistej terapii rozmową, był kluczowym błędem, skutkującym umiarkowaną lub poważną szkodą w 89% przeanalizowanych przypadków niepełnosprawności intelektualnej. Odkrycie to zasługiwało na status nagłówka. W dużej mierze jednak go nie otrzymało.

Problem, który dotyczy wielu krajów, nie tylko Kerry’ego

Poszczególni klinicyści ponoszą oczywiście pewną odpowiedzialność w sprawie Kerry. Raport NKCAMHS wykazał, że psychiatria zapewniała trzykrotnie więcej interwencji niż reszta multidyscyplinarnego zespołu razem wzięta, nie dlatego, że psychiatrzy robili coś złego jako takiego, ale dlatego, że psychologowie, OT i logopedzi po prostu nie byli tam w wystarczającej liczbie. Kiedy lista oczekujących na CBT jest długa na sześć miesięcy, masz tylko receptę.

To samo dotyczy opieki nad osobami starszymi na całym kontynencie. Lekarz rodzinny z pacjentem przyjmującym leki od trzech lub czterech różnych specjalistów nie ma tak naprawdę czasu, a często nie ma odpowiedniego przeszkolenia ani systemów, aby usiąść i sprawdzić, czy wszystkie te recepty nadal mają sens jako pakiet. Każda z nich może być całkowicie rozsądna sama w sobie. Pięć z nich razem może wyrządzać szkody. Nie ma jednak nikogo, kto mógłby to sprawdzić, co stanowi sedno problemu.

Sytuacja w zakresie dokumentacji medycznej jeszcze bardziej się pogarsza. W wielu państwach członkowskich konsultant szpitalny nie może zobaczyć, co przepisał lekarz rodzinny, a żaden z nich nie może zobaczyć, co społeczny zespół zdrowia psychicznego przepisał pacjentowi. Kończy się to sytuacją, w której nikt nie ma pełnego obrazu sytuacji, a ryzyko ponosi pacjent.

Co sfinansowała UE i co stało się później

Podjęto finansowane przez UE wysiłki, aby temu zaradzić, a niektóre z nich faktycznie zadziałały. OPERAM i SENATOR próbowały stworzyć oprogramowanie, które mogłoby oznaczać podejrzane recepty w oparciu o ustalone kryteria kliniczne, a w niektórych placówkach udało im się ograniczyć niewłaściwe przepisywanie leków o 37%. Mniej złych reakcji na leki, mniej osób trafiających do szpitala bez ważnego powodu.

Problemem, jak to często bywa w przypadku badań zdrowotnych finansowanych przez UE, jest to, co się stało, gdy pieniądze się skończyły. Projekty zostały zamknięte. Raporty zostały napisane. Decydenci odnosili się do nich w przemówieniach. Niewiele zmieniło się natomiast na poziomie rzeczywistej praktyki klinicznej, która ma znaczenie. Farmakogenomika – pomysł wykorzystania czyjegoś profilu genetycznego do przewidywania reakcji na określoną kombinację leków – brzmi świetnie, ale do działania wymaga zintegrowanej elektronicznej dokumentacji medycznej, a większość państw członkowskich jeszcze jej nie posiada. W tym momencie to tak, jakby kupić system radarowy, ale nie ufać oprogramowaniu i nie być w stanie go włączyć. Coś, czego oczywiście państwo członkowskie UE nigdy by nie zrobiło. Inwestycje wymagane do ich zbudowania nie nadeszły i, szczerze mówiąc, niewiele wskazuje na to, że tak się stanie.

WHO postawiła sobie za cel zmniejszenie o połowę szkód związanych z lekami do 2030 roku. W obecnej formie tak się nie stanie.

Co tak naprawdę może zmienić sytuację

Część z tego, co musi się tutaj wydarzyć, nie wymagałoby lat zmagań legislacyjnych, a jedynie woli politycznej, by to zrobić i stosunkowo niewielkich inwestycji.

Na początek obowiązkowe coroczne przeglądy leków w podstawowej opiece zdrowotnej, dla każdego, kto ma pięć lub więcej recept, prowadzone przez farmaceutę siedzącego obok lekarza rodzinnego. Wiemy, że to działa, ponieważ UE sfinansowała już projekty, które to udowodniły.

Do tego dochodzi odstawianie leków – ustrukturyzowany proces faktycznego ograniczania lub odstawiania leków, które nie są już potrzebne. To musi stać się rutyną, a nie czymś, co garstka entuzjastów robi na marginesie. Lekarze, zarówno w szpitalach, jak i w praktyce ogólnej, potrzebują odpowiedniego szkolenia w zakresie rozpoznawania, kiedy stos leków przekroczył granicę od pomagania do szkodzenia. A sami pacjenci muszą być informowani, prostym językiem, co przyjmują, dlaczego i jakie są alternatywy. Większość z nich nie otrzymuje obecnie żadnej z tych informacji.

To, co wydarzyło się w Kerry, to historia o lekach wypełniających lukę pozostawioną przez usługi terapeutyczne, które nie są wystarczająco dobrze finansowane. Więcej multidyscyplinarnych zespołów i krótsze listy oczekujących na leczenie psychologiczne zrobiłyby więcej, aby naprawić niewłaściwe przepisywanie leków w zakresie zdrowia psychicznego, niż jakakolwiek ilość audytów retrospektywnych. A w szczególności w przypadku dzieci z niepełnosprawnością intelektualną, specjalistyczny nadzór konsultanta nad tym, co jest przepisywane, powinien być obowiązkowy. Nie opcjonalny, nie zalecany

Sprawa ta ma miejsce teraz, ponieważ budzi wyraźne obawy dotyczące leczenia dzieci objętych opieką, ale musimy również wziąć pod uwagę, że Europa się starzeje – do2050 r. co czwarty Europejczyk będzie miał ponad 65 lat – a starzejąca się populacja to populacja, która coraz częściej stosuje wiele leków. Raport NKCAMHS jest ostrzegawczą opowieścią o tym, co dzieje się, gdy praktyki przepisywania leków przewyższają nadzór, a jego wnioski wykraczają daleko poza usługi w zakresie zdrowia psychicznego dzieci w jednym z irlandzkich hrabstw.

Zapewnienie dostępności leków jest konieczne – i Bóg wie, że Europa z tym walczy – ale ostatecznie trudniejsze może być zapewnienie ich dobrego stosowania.